腔內激光聯合大隱靜脈高位結扎治療下肢靜脈曲張215例分析

高金松 羅義賀 魏卓亞 張曉杰 石鐘陽 王 麗 王 兵

1) 河南舞鋼市人民醫院肝膽普外科 舞鋼 462500 2) 鄭州大學第五附屬醫院血管外科 鄭州 450052

下肢靜脈曲張是普通外科常見病、多發病。發病率2%。而且隨著年齡的增長而上升，25%的成年女性和18%的成年男性均有不同程度的下肢靜脈曲張［1］。傳統治療下肢靜脈曲張的方法是大隱靜脈高位結扎、聯合靜脈階段性剝脫術，此手術存在創傷大、出血多、住院時間長、下肢遺留切口瘢痕等缺點。隨著近些年來微創技術的迅速發展和患者對安全性及美觀的要求，下肢靜脈曲張的治療正由傳統的手術向微創進展。各種微創手術效果、安全性和適用范圍各不相同，各存利弊。而腔內激光聯合大隱靜脈高位結扎治療下肢靜脈曲張是更趨合理、在基層易推廣、適應癥廣的新技術。

我科自2008 －05—2013 －08 共開展腔內激光聯合大隱靜脈高位結扎治療下肢靜脈曲張215例，286 條肢體，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共215例(286 條肢體)，男121例，女94例;年齡35～76 歲，平均52 歲，病程2～25年，平均6.5年。其中一側肢體患病者144例，兩條肢體同時患病者71例。均有典型的淺靜脈迂曲擴張表現，部分患者伴有酸脹沉重感，以及出現下肢或踝部的輕度腫脹和足靴區皮膚營養性改變:包括色素沉著、濕疹、瘙癢和潰瘍形成。按照CEAP 分級評估［2］所有患者靜脈病變程度見表1。

表1 286 條患肢CEAP 分級

1.2 診斷標準 本組病例均經病史、體格檢查:(1)大隱靜脈瓣膜功能試驗(Trendelenburg 試驗);(2)深靜脈通暢試驗(Perthes試驗);(3)交通靜脈瓣膜功能試驗(Pratt 試驗)，彩超、下肢靜脈造影檢查確診為大隱靜脈曲張，無深靜脈瓣膜功能不全及血栓形成。

1.3 術前準備 (1)常規行血常規及生化檢查、凝血功能檢查正常或基本正常，無明顯手術禁忌癥(出血傾向或高凝狀態、合并妊娠、下肢深靜脈血栓形成、血管畸形、全身狀況不能耐受手術等)，部分有內科合并癥如糖尿病、高血壓等通過控制后手術，有活動潰瘍和嚴重局部蜂窩織炎的患者應予以抗感染治療、局部換藥，但潰瘍不必等其完全愈合。(2)術前患者通過站立使靜脈擴張達最大程度，通過視診、觸診結合彩超、靜脈造影，準確繪出曲張靜脈的輪廓，以防術中遺漏。同時對于交通支瓣膜功能不全者，根據交通支所在位置(小腿內側的交通靜脈，多數位于距足底(13 ±1)cm、(18 ±1)cm、(24 ±1)cm 處，小腿外側的交通靜脈大多位于小腿中段，大腿內側的交通靜脈大多位于中下1/3 處)，結合彩超及靜脈造影術前亦予以標記，以利于術中尋找并結扎。

1.4 設備 國產武漢搏擊品牌激光治療系統，5F 導管鞘、超滑導絲、激光纖維。

1.5 手術方法 連續硬膜外麻醉，在患側腹股溝下方股動脈搏動處下方1.5 cm 與腹股溝平行方向，向內切開1～1.5 cm 小切口，鈍性分開皮下，找到大隱靜脈主干，距卵圓窩0.5 cm 予以鉗夾切斷，近心端結扎、縫扎各一次，遠端斷端暫時鉗夾，至此上方切口暫用敷料覆蓋。自內踝上方穿刺大隱靜脈置入激光纖維，激光治療時設定功率為10～14 W(根據靜脈內經粗細調整參數)，每個脈沖時間1 s，間隔時間1 s，一邊發射激光，一邊以0.5～1 cm/s 的速度緩慢后撤光纖，助手用手沿大隱靜脈走向紅外光標志處加壓，使靜脈壁閉合。對于主干以外部位曲張靜脈，根據術前標記，用同樣方法分段多點穿刺，激光逐一灼閉。對于較重病例，局部有靜脈團及交通支瓣膜功能不全者，亦根據術前標記應用點狀小切口予以剝除靜脈團及結扎瓣膜功能不全的交通支。大隱靜脈入卵圓窩前的五個經典屬支不必刻意去尋找分別結扎。各個小切口應用可吸收線做皮內縫合，無需拆線，術后彈力繃帶加壓包扎患肢。

1.6 術后處理 (1)術后6 h 即可進食，帶彈力繃帶下床適當活動。并鼓勵患者早期活動肢體。(2)術后臥床時適當墊高患肢20～30 度，以利靜脈回流，減輕術后早期的水腫。(3)術前有未愈合的潰瘍或者有嚴重局部炎癥(CAEP 分級6 級)者，術后給予抗感染治療。(4)術后3 d 換藥后改穿循序減壓彈力襪。(5)術后應用活血化瘀藥物，抗血小板、去驟等治療。

1.7 術后住院期間觀察和隨訪 (1)術后傷口局部表現，有無感染發生。(2)術后有無并發癥出現，皮下淤血、血腫、局部皮膚感覺異常、麻木或疼痛、皮下硬結或條索樣改變、有無下肢深靜脈血栓形成。(3)術后有無曲張靜脈殘留。(4)術后靜脈性皮膚病變及改善情況:潰瘍愈合、皮膚色素沉著及濕疹改善，血栓性靜脈炎及感染得到控制。(5)隨訪時查彩超觀察激光處理過的血管有無血流信號來判斷血管閉鎖情況。(6)觀察有無復發情況。

1.8 療效評價 (1)治愈:靜脈主干閉鎖，彩超無血流信號，無長期并發癥存在，皮膚病變顯著好轉但未完全消失，潰瘍愈合，色素沉著緩解。隨訪3～6個月未見曲張靜脈復發和皮膚病變加重。(2)有效:靜脈主干閉鎖，彩超無血流信號，無長期并發癥存在，皮膚病變消失或好轉，小腿殘留部分曲張的靜脈。(3)無效:靜脈主干未閉鎖，皮膚病變無改善、術前癥狀緩解不明顯。

2 結果

(1)手術時間:每條肢體20～35 min，平均25 min。(2)手術切口:有26例(12%)較重患者，因曲張成團的血管且有血栓形成，進行局部切口剝除。其余病例均只在腹股溝區1個1.5 cm長手術切口。(3)術后恢復時間:術后6 h 麻醉恢復即可下床活動;術后住院時間3～6 天，平均4 天;出院后改穿循序減壓式彈力襪2～3個月。(4)隨訪及效果:所有患者均得到回訪3～6個月。曲張靜脈消失，水腫消退，酸脹感消失或減輕，色素沉著減輕，潰瘍逐漸愈合。達到局部美觀效果;隨訪時復查彩超:激光處理過的血管均閉鎖、無血流信號。有效率100%，治愈率99%(2例較重患者有部分殘留曲張血管未完全達到美觀效果)。

3 討論

先天性靜脈壁薄弱和靜脈瓣膜結構不良是大隱靜脈曲張發病的主要原因。重體力勞動、長時間站立和各種原因引起的腹腔壓力增高等，均可使瓣膜承受過度的靜脈壓力，在瓣膜結構不良的情況下，可導致瓣膜關閉不全，產生血液反流。由于淺靜脈管壁肌層薄且周圍缺少結締組織，血液反流可引起靜脈增長增粗，出現靜脈曲張。由于下肢靜脈壓的增高，在足靴區可出現大量毛細血管增生和通透性增加，產生色素沉著、輕度水腫和脂質硬化。由于大量纖維蛋白原的堆積，阻礙了毛細血管與周圍組織間的交換，可導致皮膚和皮下組織的營養性改變，包括皮膚萎縮、脫屑、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結、濕疹和難愈性潰瘍，有時并發血栓性靜脈炎和急性淋巴管炎［3］。

在下肢靜脈曲張手術前，根據CEAP 分級評估病情程度，有助于選擇相應的治療方法和術前準備。CEAP 分級是1994年國際靜脈疾病研討會提出的慢性靜脈疾病分類方法，并得到了1997年第二屆泛太平洋靜脈疾病研討會的確認。現已在絕大部分國家和地區廣泛使用。分類方法見表1。等級越高提示病變程度越重，對手術的要求越高，術后病情反復的可能性越大。

3.1 激光治療原理 激光治療靜脈曲張的原理是通過激光光纖在靜脈腔內發射波長為940 nm 或810 nm 的紅外線激光，使靜脈腔內皮細胞和管壁內膜損傷、由于血紅蛋白對光的吸收，可以引起靜脈腔內血栓形成、血栓機化，實現血管閉合和纖維化、達到治療下肢靜脈曲張的目的［4］。腔內激光聯合大隱靜脈高位結扎治療大隱靜脈曲張以其創傷小、安全性強、恢復快、痛苦小、住院時間短等優點為廣大醫務工作者和患者所接受。

3.2 治療要點 (1)腔內激光聯合大隱靜脈高位結扎治療下肢靜脈曲張不同于傳統的剝脫術，也不同于單純腔內激光治療。大隱靜脈高位結扎后再行腔內激光治療，①避免了激光光纖誤入股靜脈引起股靜脈損傷產生深靜脈血栓形成的嚴重并發癥;②避免了激光擊穿大血管引起的大出血或者血腫;③同時可有效防止術后大隱靜脈腔內血栓脫落造成遠處梗塞的風險;④還可以避免大隱靜脈纖維化不完全再通引起復發的幾率;⑤對于經內踝處置入激光光纖困難或向上置管未成功者，可經大隱靜脈結扎處反向置入光纖，通過上下結合的方法達到治療目的。(2)進行激光治療時，可先抬高患肢以排空靜脈腔內血液，有利于激光直接作用于血管壁，達到最佳療效。(3)對于表淺的靜脈可先于皮下注射生理鹽水能有效防止激光灼傷皮膚。(4)對于局部有曲張靜脈團者尤其有陳舊血栓者，不單一追求激光治療，要實施小切口剝脫。(5)有交通支瓣膜功能不全者，根據標記要切口結扎瓣膜功能不全的交通支。(6)大隱靜脈入卵圓窩前的五個經典屬支不必刻意去尋找分別結扎。(7)術后盡早下床活動，打彈力繃帶和穿循序減壓彈力襪，可防止深靜脈血栓形成和其它并發癥的發生。(8)術后應用活血化瘀藥物，抗血小板藥物及祛驟治療。

3.3 聯合大隱靜脈高位結扎腔內激光治療下肢靜脈曲張的優勢 本組腔內激光聯合大隱靜脈高位結扎治療下肢靜脈曲張與傳統的大隱靜脈高位結扎聯合節段性剝脫術治療大隱靜脈曲張相比較有較多優點:①手術時間短、創傷小、患者痛苦小、恢復快。②術后能保持正常活動，并發癥少。③只在腹股溝下方有1～1.5 cm 長的切口，踝部無切口。瘢痕少或無，符合患者的美觀要求。④術后改善腿部體征明顯，增加美觀效果。⑤住院時間短。⑥技術操作簡便，易于推廣。

本組腔內激光聯合大隱靜脈高位結扎治療下肢靜脈曲張與單純腔內激光治療大隱靜脈曲張相比:①安全性強。無激光治療以后血管腔內形成的血栓脫落造成遠處栓塞的風險，手術過程中激光擊穿血管形成大出血、局部血腫的幾率大大減少［5］。②手術要求的技術條件降低了，更容易推廣和普及。③拓寬了激光腔內治療的范圍。

3.4 本組報告的創新性和先進性 ①重視尋找大隱靜脈主干的技巧，術中很快找到但因靜脈主干予以切斷結扎，節省了手術時間。②對5個靜脈屬支因為存在各種變異，不刻意尋找結扎，不影響療效，簡化了手術步驟，節省了手術時間。③對表淺靜脈周圍注射生理鹽水，減少了激光對周圍組織的灼傷。④腹股溝處小切口及其他需要剝脫靜脈團的切口均采取可吸收線皮內縫合，無需拆線，縮短了住院時間。⑤術后3 天換藥，改穿循序減壓彈力襪，防止深靜脈血栓形成和其它并發癥的發生。⑥本組治愈率和有效率均說明了該技術的先進性。⑦本技術在河南并未廣泛推廣應用，在平頂山地區大宗成熟開展的醫院更少。舞鋼地區屬于空白。⑧本組應用的激光系統為國產激光系統，為基層推廣應用該技術降低了門檻，開出了先河。

［1］張培華.臨床血管外科學［M］.北京:科學出版社，2008:412.

［2］Porter JM，Moneta GL. Reorting standards in venurs Disease:an uptate Intematinol Consensus Committee on Chronic Venous Disease［J］.J Vasc Surg，1995(21):635 －645

［3］汪忠鎬，張建，谷涌泉. 實用血管外科與血管介入治療學［M］.北京:人民軍醫出版社，2004:340 －344.

［4］朱建華，韓江，陳益鳴，等.腔內激光治療大隱靜脈曲張臨床資料回顧性分析［J］.當代醫學，2010，16(19):121 －122.

［5］孫春亮，李安富，徐憲輝.大隱靜脈曲張腔內激光治療后的并發癥及其防治［J］.中國激光醫學雜志.2008，17(1):38－40.