單側穿刺經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體骨折

張建選 裴濟民

河南新鄉市第一人民醫院骨科 新鄉 453000

骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是老年性骨質疏松癥最嚴重的并發之一，對老年人健康危害極大。經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)可迅速緩解疼痛，阻斷其惡性循環，提高患者生存質量，降低死亡率，已逐漸成為骨質疏松椎體壓縮骨折的主要治療手段［1］。傳統PVP 手術常采用雙側入路，需要兩次操作，兩套穿刺器械，增加手術風險和患者經濟負擔。另外，OVCF 患者一般年齡較大，多節段骨折較多，常合并有高血壓、心臟病及糖尿病等內科疾患，手術耐受性較差。本研究通過改進穿刺及灌注骨水泥的方法，旨在進一步降低手術創傷，提高圍手術期安全性。我院自2010 －11—2013 －01 間對78例OVCF 患者進行單側經椎弓根穿刺椎體成形術，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究入選78例患者中男21例，女57例，共計110個骨折椎，53例為單節段椎體，18例為2 節段，7例3 節段，骨折椎體分布范圍T7～L5。年齡60～88 歲，平均(71.2 ±6.7)歲。術前根據臨床進行病椎定位，常規行胸或腰椎正側位X 線片及磁共振檢查，明確椎體骨折部位，依據T1、T2信號改變判斷骨折為新鮮或陳舊性骨折，骨折椎體CT 平掃了解病椎椎弓根形態及大小，雙能X 線骨密度儀測定骨密度，以腰椎t 值＜－2.5 作為判斷骨質疏松。

1.2 研究對象 本組OVCF 病例入選標準:(1)疼痛性骨質疏松性椎體壓縮性骨折，疼痛時間從入院前1 天至2個月不等，體檢病椎棘突壓痛、叩擊痛;(2)患者的OVCF 影像表現與臨床特征完全吻合，MRI 檢查明確責任椎體呈長T1長T2改變，STIR 像也是高信號，椎體后緣完整，無脊髓、神經根明顯受壓;(3)骨密度測定(腰椎)t 值－2.5 以下;(4)患椎椎弓根壁保持完整，無明顯畸形及橫斷面細小;(5)排除全身狀況差、不能耐受手術者。

1.3 手術方法 患者均取俯臥位，給予基礎麻醉及適當的鎮痛劑，胸骨柄及髂嵴處水平放置橫枕，保持胸腰椎過伸位，腹部懸空，依靠自身的體重進行骨折復位，必要時輔以手法。1%利多卡因局部麻醉，棘突旁2～3 cm 穿刺，根據術前患椎椎弓根影像學特點，在C 形臂X 線機透視引導下，正位透視從椎弓根投影外上(右2、左10 點)穿刺，針尾外傾并向上，側位透視穿刺針指向體的前下緣，到達椎體前1/3 處，正位針尖越過中線。深度達椎體前1/3 時確認穿刺針位置良好后，去除針芯。調制聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(polymethyl methacrylic，PMMA)，采用分次灌注的方法，即在稀糊狀緩慢注入1 ml，讓骨水泥在椎體內很好地彌散，在拉絲期的晚期再注入剩余需要量，整個過程必須在X 線透視下進行，骨水泥注入量，胸椎2～3 ml，腰椎3.5～5 ml，若發現骨水泥浸潤至椎體后緣或向椎體外滲漏則立即停止推注。骨水泥完全硬化后拔出穿刺針，患者術后平臥2～3 h 后即可床上翻身活動，吸氧、監測生命體征，預防性應用抗生素1～2 次，并繼續抗骨質疏松癥藥治療，行腰背肌功能鍛煉。術后第1 d 可在腰圍保護下下床活動。術后常規復查胸腰椎X 線片作為對比、隨訪。

1.4 隨訪及觀察指標 分別于治療前，術后1周、3個月及6個月進行隨訪，對觀察指標進行記錄。疼痛強度評價采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，VAS 評分:0～10 分，0 分為無痛，10 分為難以忍受的劇痛。功能障礙情況采用Oswestry 功能障礙指數(Oswestry disability index ，ODI)，ODI 值越高功能障礙越嚴重。椎體高度恢復采用椎體后凸角度(Cobb 角)記錄，測量術前、術后隨訪X 線片病椎后凸角度。

1.5 統計學方法 采用SPSS 11.5 軟件包進行統計學處理，各項指標評估以±s 表示，計量資料采用t 檢驗，P ＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

根據不同的椎體特點，選擇單側不同的椎弓根途徑，110個椎體節段均穿刺成功，單椎體手術時間為30～40 min。除1例合并骨水泥漏術后出現根性疼痛外，術后24 h 疼痛癥狀均明顯緩解，功能活動明顯改善，可下床活動，部分患者術后感穿刺點疼痛，1周后局部腫痛緩解。所有78例患者均得到6個月的隨訪，胸、腰背部疼痛和日常生活均有了明顯的改善。治療前后VAS 及ODI 評分進行比較，術后1周、3個月及6個月與術前的差異均有統計學意義(P ＜0.05);術后椎體高度得到了明顯改善，治療前后的Cobb 角變化比較有統計學意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 患者術前、術后VAS 與ODI 評分及病椎Cobb 角變化情況

術后并發癥發生情況:骨水泥漏18例，發生率為20.5%，其中有1例骨水泥漏至椎體后外側緣，術后出現明顯的左側胸8神經根性疼痛，給予鎮痛、促進周圍神經功能恢復藥物，癥狀逐漸好轉。其他17例骨水泥漏發生在椎體前緣或突破病椎椎板進入臨近椎間盤，無明顯臨床癥狀，未做特殊處理。本組病例術后6個月內發生臨近椎體骨折4例，2例接受再次PVP 手術，2例采用保守治療，疼痛緩解。未發生病椎再骨折情況，術中、術后未發生明顯的骨水泥毒性反應、深靜脈栓塞及肺栓塞并發癥。

3 討論

近年來，PVP 與PKP 治療OVCF 患者均取得了良好的效果，Eck 等［2］對PVP 與PKP 治療骨質疏松性椎體骨折等各種原因引起的椎體壓縮骨折進行了一項薈萃分析，結果發現PVP 和PKP均能使患者的VAS 評分較術前明顯下降。但是，由于PKP 手術材料價格昂貴，臨床應用受限。PVP 與PKP 比較主要缺點之一就是不能利用球囊擴張進行骨折復位。本組病例通過俯臥、過伸體位，結合手法使大多數椎體壓縮骨折得到了良好的復位，Cobb 角由術前的(20.2 ±9.8)度恢復到(11.2 ±6.5)度，減少了病椎的后凸角，手術前后比較具有明顯的統計學差異(P ＜0.05)。另外，骨折良好的復位也降低注射骨水泥的壓力，降低了骨水泥漏的發生率。但是，本研究也發現，骨折發生時間距接受手術時間越長，該復位方法效果越差，一般骨折3周內效果較理想，所以術前磁共振檢查選擇新鮮性骨折非常必要。

隨著對經皮椎弓根穿刺途徑的深入研究和臨床實踐技能的提高，PVP 經歷了從雙側入路到單側入路的發展。據文獻報道:經單、雙側椎弓根入路椎體成形術后，椎體的生物力學性能的恢復無明顯差異［3］。本研究78例患者術后6個月的隨訪絕大多數均獲得了良好的臨床效果，治療前后VAS 及ODI 評分進行比較，術后1周、3個月及6個月與術前的差異均有統計學意義(P ＜0.05)，特別是術后6個月的隨訪結果，椎體高度的丟失、VAS 及ODI 評分與術后1周比較并無明顯統計學意義，說明了單側穿刺與傳統的雙側穿刺的PVP 具有相似的臨床效果。

如何正確選擇單側經椎弓根穿刺路徑方法是PVP 手術成功的關鍵。王鈺等［4］報道，根據術前影像學檢查，設計出安全的穿刺路徑，臨床上取得了良好的效果。作者是通過術前CT 掃描判斷病椎的椎弓根形態及大小決定從哪側進行穿刺，嚴格在X 線透視下向前推進，這樣可以保證穿刺針經過椎弓根減少骨水泥漏向后外側造成嚴重的神經、脊髓壓迫。另外，一次性穿刺成功非常重要，本組病例發生骨水泥外側漏的均是數次穿刺才成功的病例，反復穿刺可使通道擴大，椎體后緣、椎弓根壁破裂，很容易發生骨水泥漏。

分次灌入骨水泥技術是增加治療效果減少并發癥的重要環節。骨水泥椎體外滲漏是PVP 和PKP 手術嚴重的并發癥，特別是PVP 手術。骨水泥在凝固過程中不同時期的黏稠度有明顯的不同，目前多采取在拔絲期進行灌注比較安全，但是往往出現彌散不好的現象，如果在濕沙期注入容易發生骨水泥外漏及骨水泥進入血管造成全身毒性反應。我們應用分次注射的方式明顯地減少了上述并發癥的發生，在本組病例中未發生嚴重的骨水泥反應，骨水泥外滲率也相對較低，文獻報道也得出相似的結論［5］。

綜上所述，術前良好設計椎弓根穿刺途徑，對新鮮椎體壓縮性骨折進行閉合的體位復位，以及X 線監測下分次灌注骨水泥是單側經椎弓根穿刺PVP 手術的關鍵，對老年骨質疏松性椎體壓縮骨折，手術創傷、放射性損傷進一步減少，手術時間縮短，更深入地貫徹了微創的理念，大大提高了老年患者圍手術期的安全，同時，降低了患者的經濟負擔，值得臨床推廣應用。另外，術后必須正規的抗骨質疏松治療，否則再骨折大多難免。

［1］楊惠林.科學認識椎體成形術與椎體后凸成形術的臨床價值［J］.中國脊柱脊髓雜志2010，20(6):441 －443.

［2］Eck JC，Nachtigall D，Humphreys SC，et al.Comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of vertebral compression fractures:a meta － analysis of the literature［J］.Spine J，2008，8(3):488 －497.

［3］潘承中，趙輝，李立人，等.經單、雙側椎弓根入路椎體成形術生物力學比較研究［J］. 交通醫學，2008，22(3):224－226.

［4］王玨，劉楊青，原漣靖，等.經皮椎體成形術單側入路穿刺路徑方法的選擇及療效［J］. 實用醫學雜志，2013，29(7):1 144 －1 146.

［5］楊惠林，王根林，姜為民，等. 分次灌注骨水泥技術治療Kümmell 病［J］.脊柱外科雜志2012，10(1):22 －24.