多模式鎮痛在人工關節置換術圍手術期應用的臨床觀察

白忠旭 閆春梅 王紅軍

1) 河南鄭州市第二人民醫院骨二科 鄭州 450000 2) 解放軍第一五三中心醫院血液腫瘤科 鄭州 450000

人工關節置換術后多數患者疼痛反應強烈，甚至難以忍受。目前臨床上采用的鎮痛方式多偏重于單一環節或單純鎮痛藥物應用，或僅僅注重術后鎮痛，雖然目前鎮痛方法有明顯改進，但許多關節置換術患者術后早期仍經受著明顯的疼痛［1］。疼痛不僅能影響到患者術后關節功能的康復，而且可導致圍手術期不良反應發生率增加。因此，人工關節置換術后，對患者的臨床鎮痛尤為重要。目前多模式鎮痛作為鎮痛的原則被廣泛應用，所謂多模式鎮痛，就是聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物，或不同的鎮痛措施，通過多種機制產生鎮痛作用，以獲得更好的鎮痛效果。2009 －01 ―2013 －01，我們對31例人工關節置換術患者圍手術期應用多模式鎮痛進行鎮痛，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組行人工關節置換術的53例患者中，男25例，女28例，年齡61～78 歲，平均(65.5 ±7.03)歲;病程3～25年，平均13年，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。其中髖關節30例，膝關節23例;排出合并多種慢性疾病不能耐受手術者及手術對患者會產生不利影響，或患者拒絕配合;且對術后鎮痛藥物過敏和合并關節外疼痛或原因不明者。將上述病例按隨機原則分為治療組和對照組，其中治療組31例，對照組22例。

1.2 方法 所有患者入院后即給予口服鎮痛藥物。治療組患者術后安裝一次性持續鎮痛泵，藥物配方為:1%羅哌卡因20 mL加生理鹽水稀釋至100 mL，濃度為0.2%，給藥速度為2 mL/h，依鎮痛效果，可同時給予一種或多種藥物口服。對照組患者術后安裝自控靜脈鎮痛泵，患者自動控制給藥:每按壓一次給藥量為嗎啡1 mg，給藥后6 min 內不能再次給藥，最大劑量為8～10 mg/h。術后分別按髖關節置換、膝關節置換常規治療，指導功能鍛煉。

1.3 觀察指標 治療組與對照組患者術前、術后4、12、24、48、72 h 均做疼痛VAS 評分，觀察和記錄每位患者術后不良反應情況，并評估手術前后關節活動度。

1.4 統計學分析 使用SPSS 17.0 統計軟件對數據資料進行統計分析。兩組患者術后不良反應比較用x2檢驗，治療前后及組間疼痛VAS 評分、關節活動度比較采用t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不良反應 治療組術后48 小時以內的不良反應(惡心嘔吐、尿潴留、嗜睡、呼吸抑制、便秘)發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。詳見表1。

表1 治療組與對照組術后不良反應對比

2.2 疼痛VAS 評分 兩組患者術前疼痛VAS 評分無差異(P ＞0.05)。術后各時間段內組間經獨立樣本t 檢驗比較，治療組患者的疼痛程度均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P ＜0.05)，見表2。

表2 患者疼痛VAS 評分的臨床對比

2.3 膝關節活動度 兩組患者術前關節活動度無差異(P ＞0.05)，術后各時間段內組間經獨立樣本t 檢驗比較，治療組患者的關節活動度明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P ＜0.05)，見表3。

表3 膝關節活動度的臨床對比

2.4 髖關節Harris 評分 兩組患者術前Harris 評分無差異(P＞0.05)，術后各時間段內組間經獨立樣本t 檢驗比較，治療組患者的Harris 評分明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P ＜0.05)，見表4。

表4 髖關節Harris 評分的臨床對比

3 討論

疼痛已繼體溫、呼吸、脈搏及血壓之后成為第5 生命體征，進行人工關節置換術的患者在手術前后均經歷中到重度的疼痛［2］，其中疼痛引起的內臟反應對生理功能影響最大［3］。若術后疼痛控制不良，可給患者帶來一系列負面影響，因此，人工關節置換術時應引起高度的重視，同時要控制好疼痛。傳統觀念認為，所有鎮痛方法都有“副作用”，能忍受時堅決不用鎮痛藥。應用多模式鎮痛能促進患者早期康復，減少術后并發癥的發生率，多個研究證實應用多模式鎮痛可以明顯減輕關節置換術后患者的疼痛，促進患者早期康復，減少住院天數。在關節活動方面，試驗組患者術后1周即可達到預定康復目標。因為髖、膝關節置換后患者發生下肢靜脈血栓的幾率增高，一些研究證實，術后進行有效鎮痛和神經康復能有效降低深靜脈血栓的發生率［4］。因此可以肯定的是術后早期康復的患者因為其活動增加，臥床時間減少，術后并發癥的發生率明顯減低。

人工關節置換術后應用有效、規范、不良反應小的多模式鎮痛，可以有效鎮痛，減輕應激反應，減弱疼痛及藥物對神經、免疫、內分泌系統的影響，維持內環境的相對穩定，減少并發癥，影響疾病轉歸，使患者臥床時間縮短，減少住院天數。因此，多模式鎮痛是臨床值得推廣的有效術后鎮痛措施。

［1］Sinatra RS，Torres J，BustosAM.Painmanagement aftermajor orthopaedic surgery:current strategies and new concepts. JAm Acad Orthop Surg，2002，10(2):117 －129.

［2］李東文，徐燕.全膝關節置換術圍手術期疼痛控制現狀及思考［J］.實用醫學雜志，2007，23(18):2 814 －2 815.

［3］許慶珍.手術后疼痛控制的影響因素及護理對策［J］.現代護理，2007，13(16):1 158.

［4］Hirst GC，Lang SA，Dust WN，et al.Femoral nerve block:Single injection versus continuous infusion for total knee arthroplasty.Reg Anesth.1996;21:292 －297.