腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的臨床治療體會

周錦都 張奕文 劉海燕 曾憲源

廣東深圳光明新區人民醫院 深圳 518106

膽總管結石是肝膽外科十分常見的病癥，到目前為止，關于膽總管的治療方式有很多，傳統的膽總管切開取石T 管引流術，膽總管下端狹窄行膽腸吻合術。近年來廣泛開展的腹腔鏡亦取得良好效果。2009 －02 －2012 －02 間，我院對40例膽總管結石采用膽總管一期縫合手術治療取得良好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組行膽總管結石治療的患者80例中男28例，女52例，年齡26～70 歲，病程5 d～1.6年，排出其他疾病或病史。結石類型:單純膽總管結石27例，合并膽囊結石53例。術前均非重癥膽管炎及合并肝內膽管結石，均無合并嚴重內科疾病，膽總管均擴張＞1.0 cm。隨機分為研究組(40例)和對照組(40例)，兩組病例在年齡、病程、病情等一般資料相比，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 研究組采用膽總管一期縫合術進行治療。手術指征:游離膽囊后，Hem －o －lok 夾閉膽囊管，膽囊管暫不離斷，以備牽引［1］。細針穿刺證實為膽總管，銳性或者電刀切開膽總管前壁，長1.5～2.0 cm，。先行分離鉗伸進膽總管取石，再從劍突下trocar 置入膽道鏡行膽總管探查，通過腹腔鏡網籃、取石鉗、鹽水沖洗等方法取出結石［2］。膽道鏡仔細探查膽總管下端乳頭，經驗確認無狹窄乳頭可能正常，然后探查肝內膽管，確認無結石后用可吸收線間斷縫合膽總管前壁，徹底止血后吸凈腹腔殘余液體，仔細檢查膽總管縫合處有無漏膽，若術中發現膽總管結石無法確認是否殘余或者下端狹窄、乳頭無功能者剔除本實驗，行T 管引流術或者膽腸吻合術。對照組行腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術。

1.3 統計學分析 采用統計學軟件SPSS15.0 進行統計和分析，計數資料采用x2進行檢驗，P ＜0. 05 表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者的術后膽漏、膽管狹窄和結石殘余的發生率比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表1;但是研究組患者的平均住院時間和治療費用明顯少于對照組，組間比較差異明顯，具有統計學意義(P ＜0.05)，見表2。

表1 2 組患者的不良反應情況比較分析 (n=80，%)

表2 2 組患者的治療時間和治療費用比較分析 (n=80，±s)

表2 2 組患者的治療時間和治療費用比較分析 (n=80，±s)

組別例數 住院時間(天) 住院費用(元)研究組40 9.06 ±2.32 8436.25 ±965.50對照組 40 12.50 ±2.15 11660.20 ±985.60 t 值 － －7.092 －14.777 P 值－＜0.05 ＜0.05

3 討論

腹腔鏡膽總管切開取石膽總管一期縫合術在目前已在臨床廣泛運用，相對放置T 管引流，因手術時間更短，術后無T 管提前脫落導致腹膜炎及術后患者活動相對無受限，所以更具有微創、實用、經濟意義［3］。但是臨床必需應該把握手術指征，一般情況下適合行一期縫合術(1)必須確保術中取石干凈，不能有殘余結石;(2)膽總管遠端無狹窄、奧迪氏括約肌無痙攣;(3)肝內膽管無結石;(4)膽總管擴張＞1 cm。否則需再次手術可能性大或者術后出現膽總管狹窄［4］。本次臨床研究中，采用膽總管一期縫合術進行治療膽總管結石與采用T 管引流術的療效相近，全部無需二次手術，術后不良反應發生率較放置T 管引流少，差異有統計學意義(P ＜0.05)，一期縫合術的住院時間和治療費術后恢復進食時間均明顯少于T 管引流患者，組間比較差異明顯(P ＜0.05)。本實驗證明應該掌握手術指征，行腹腔鏡膽總管切開取石膽總管一期縫合術是安全可靠的，但因術中需判斷有無殘余結石及膽總管下端情況，手術應由經驗豐富醫師操作，不能盲目追求一期縫合，術中若無法確定，必需果斷放棄并行放置T管引流或者其他相應措施［5］。

［1］馬利林，陸麗萍，劉建明，等.纖維膽道鏡的應用與肝膽管結石系列治療的臨床研究［J］. 中國內鏡雜志，2013，24(1):143 －144.

［2］Ai－Dong Wang. Choledochojejunostomy intrahepatic bile duct stones of 60 Cases［J］.Modern diagnosis and treatment，2013，11 (24):435 －436.

［3］陳亞進，曹銘輝，徐國權，等.應用腔鏡技術治療肝內外膽管結石的臨床研究［J］.中國微創外科雜志，2004，10(11):739－742.

［4］胡三元，亓玉忠，張建良，等.腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術210例報告［J］. 中國現代手術學雜志，2011，23(3):189 －191.

［5］高世昌.膽總管Ⅰ期縫合在腹腔鏡膽總管切開探查術中的應用(附22例報告)［J］. 腹腔鏡外科雜志，2009，15(4):273 －275.