麻醉藥聯合舒芬太尼在宮腔鏡手術中的應用

羅小玲，房先杰(湖北省十堰市婦幼保健院麻醉科，十堰 442000)

宮腔鏡手術廣泛用于婦科疾病的診斷和治療，其操作時間短暫，但可引起嚴重疼痛。疼痛刺激可引起軀體扭動，增加手術操作的難度和風險。無痛宮腔鏡手術提高了患者的舒適度，這類麻醉訴求逐年增加。目前，臨床仍以丙泊酚、依托咪酯靜脈麻醉為主。丙泊酚對呼吸、循環影響較大[1]，依托咪酯易誘發肌陣攣[2]，術后惡心嘔吐發生率較高。本研究采用依托咪酯和丙泊酚聯合舒芬太尼用于無痛宮腔鏡手術，旨在探求更適宜無痛宮腔鏡手術的麻醉用藥方案。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇120例行無痛宮腔鏡手術的患者，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～48歲，體質量42～65 kg，無心、肺、肝、腎臟器疾病史及麻醉藥物過敏史，近期無上呼吸道感染，術前常規檢查及各項實驗室檢查正常。手術包括宮腔鏡檢術、宮腔粘連分離術、宮腔鏡下取環術、宮腔鏡下人流術等。

1.2麻醉方法 將患者隨機均分為3組，P組為舒芬太尼+丙泊酚組，E組為舒芬太尼+依托咪酯組，EP組為舒芬太尼+依托咪酯+丙泊酚組。患者術前常規禁食、禁飲，入室后建立靜脈通路，常規監測無創血壓、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏氧飽和度(SPO2)，面罩吸氧5 L·min-1。安置好體位后，3組患者先靜脈推注舒芬太尼0.1 g·kg-1，2 min后P組靜脈推注丙泊酚2～2.5 mg·kg-1，E組靜脈推注依托咪酯0.2～0.3 mg·kg-1，EP組靜脈推注依托咪酯0.1 mg·kg-1+丙泊酚1 mg·kg-1，40～50 s靜注完畢。待患者睫毛反射消失后開始手術操作，術中患者扭動時，P組追加丙泊酚0.5 mg·kg-1，E和EP組每次追加依托咪酯0.1 mg·kg-1。當心率低于60次·min-1時，靜注阿托品0.005～0.010 mg·kg-1，血壓降低超過術前30%，靜注麻黃堿0.1～0.2 mg·kg-1，RR<10次·min-1或SPO2低于90%，則托下頜及加大氧流量，無效面罩加壓輔助通氣。

1.3觀察指標 ①記錄患者的年齡、體質量等一般資料；②記錄3組誘導時間、手術時間、蘇醒時間(術畢到呼之睜眼)；③記錄3組患者誘導前(T0)、誘導后(T1)、擴宮口時(T2)、子宮內操作時(T3)、蘇醒時(T4)的MAP、HR、SPO2、RR；④記錄不良反應(注射痛、肌陣攣、術中體動以及術后下腹痛VAS>3分、惡心嘔吐等)的發生情況。

2 結果

3組患者年齡、體質量、誘導時間、手術時間、蘇醒時間比較，差異均無統計學意義。見表1。3組患者基礎MAP、HR、SPO2、RR比較，差異無統計學意義。與T0比較，P組患者在T1、T2、T3時間點MAP均下降(P<0.05)；與E組、EP組比較，P組下降幅度較大，術后HR更慢(P<0.05)，見表2。在呼吸影響方面，與E組、EP組比較，P組誘導后RR、SPO2下降幅度更大(P<0.05)。不良反應方面，P組注射痛的發生率明顯高于E組和EP組(P<0.05)；E組肌陣攣和惡心嘔吐的發生率均高于P組和EP組(P<0.05)；3組術中體動和術后宮縮痛的發生情況，差異無統計學意義。見表3。

表1 3組患者一般情況及誘導時間、手術時間、蘇醒時間的比較

表2 3組患者呼吸和血流動力學參數比較

表3 3組患者不良反應發生情況

3 討論

丙泊酚、依托咪酯是目前臨床上應用最廣的靜脈麻醉藥。丙泊酚降低交感、迷走神經活性，擴張外周阻力血管，抑制心肌收縮力 ；依托咪酯是非巴比妥類靜脈全麻藥，不影響壓力感受器和外周血管舒縮功能，不抑制心肌收縮力[3]。本試驗也顯示P組在誘導前后心率、血壓變異值差異顯著，而E組和EP組在誘導后血流動力學相對平穩。鎮靜藥物對呼吸抑制的嚴重性往往在于通氣功能的下降，誘導劑量的丙泊酚即可導致呼吸暫停，其發生率高于其他常用靜脈麻醉藥[4]。由于在誘導時我們采取緩慢推注麻醉藥、聯合使用對呼吸影響較小的舒芬太尼、面罩吸氧等措施，E組和EP組誘導前后脈搏氧飽和度和呼吸變化幅度不大，P組則在誘導后下降明顯，但在術中很快能自行改善，未出現嚴重的呼吸抑制。

單獨使用靜脈麻醉藥作為宮腔鏡手術的麻醉方案，由于鎮痛不足、用藥量較大、不良反應多，蘇醒緩慢，而很少采用。研究證實，在麻醉方案中加入鎮痛藥物，既可增強麻醉藥的效能，減少其用量，還能減少不良反應的發生，提高患者的舒適度[5-8]。

舒芬太尼是一種高脂溶性、高選擇性的阿片受體激動劑，在阿片類制劑中鎮痛作用最強，且維持時間最久，并具有心血管系統功能穩定、呼吸抑制較輕、無組胺釋放的特點。有報道，無痛人流術中使用等效劑量的舒芬太尼比芬太尼具有更好的麻醉效果和更大的安全范圍[8]。本研究中使用舒芬太尼作為無痛宮腔鏡手術麻醉方案中的鎮痛藥物，3組麻醉效果無明顯差異，都能在短時間內完成手術和蘇醒，未發生嚴重不良反應。

丙泊酚除了對循環和呼吸較強抑制外，最顯著的不良反應就是注射痛。丙泊酚單獨使用時注射痛的發生率高達80%[9]。依托咪酯具有較弱的循環、呼吸抑制作用，但單獨使用時肌陣攣發生率可達70%[4]。有研究顯示，注射丙泊酚、依托咪酯前，先使用小劑量舒芬太尼，可以明顯減少丙泊酚注射痛和依托咪酯肌陣攣的發生率[2，9]，可能與舒芬太尼與阿片受體結合、激發內源性阿片肽釋放并產生抗傷害性刺激作用、鎮痛、增強麻醉效果有關。這與我們的觀察一致，P組注射痛的發生率為30%，但仍高于E組和EP組，主要是依托咪酯乳劑與人體正常生理滲透濃度接近，對血管幾乎無刺激，比丙泊酚具有更好的血管耐受性。E組肌陣攣的發生率為20%，比單獨應用時顯著降低但比趙曉虹等[2]報道的高，可能與宮腔鏡手術以青年女性居多、研究中使用的舒芬太尼劑量較小有關。不僅如此，單獨靜脈使用依托咪酯麻醉的手術中，術后惡心嘔吐的發生率較高，尤其是妊娠反應較重的患者，而丙泊酚即使是亞催眠劑量也具有明顯止吐作用[4]。本研究中P組和EP組的惡心嘔吐發生率顯著低于E組。宮腔鏡術后疼痛主要是由于組織損傷、局部炎癥、子宮收縮等引起的內臟痛，部分患者疼痛劇烈，無法忍受。舒芬太尼分布相的t1/2為35～73 min，而宮腔鏡手術時間大多為15～20 min，術后的幾十分鐘內仍有較強的鎮痛效果，因此，3組患者術后宮縮痛的發生明顯減少，提高了術后恢復質量和滿意度。

本研究中提出依托咪酯和丙泊酚聯合舒芬太尼作為無痛宮腔鏡手術的麻醉方案。在EP組依托咪酯和丙泊酚的用量幾乎是單獨使用時的一半。由于依托咪酯劑量減少，術中體動、肌陣攣和惡心嘔吐的發生率顯著降低。依托咪酯起效快，患者在一次臂-腦循環內迅速入睡，再推注丙泊酚時不會發生注射痛。隨著丙泊酚用藥量的減少，對呼吸和循環的影響也明顯降低，EP組術中血壓、心率、呼吸和脈搏氧飽和度的測量值都高于P組，與E組接近，比較平穩。

綜上所述，依托咪酯和丙泊酚聯合舒芬太尼靜脈麻醉用于無痛宮腔鏡手術，較之以往單獨使用一種靜脈麻醉藥具有更大的優越性，是一種安全合理的麻醉用藥方案。

參考文獻：

[1] 許濤，龔政，汪惠，等.依托咪酯和丙泊酚單一制劑在胃鏡操作全麻方案的比較研究[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2011，32(1): 44-47.

[2] 趙曉虹，趙建華，高成杰，等.舒芬太尼與芬太尼預處理預防依托咪酯全身麻醉誘導后肌陣攣的效果比較[J].上海醫學，2009，32(11): 1011-1013.

[3] 謝海輝，張曙，石海燕，等.依托咪酯或丙泊酚對老年冠心病非心臟手術圍術期插管期心率變異性的影響[J].中國醫師進修雜志，2009，32(6): 19-21.

[4] 曾因明，鄧小明，譯.米勒麻醉學[M].6版.北京:北京大學醫學出版社，2006: 324-328.

[5] 黨智瓊.異丙酚2種配伍方案用于無陰道分娩史人工流產術鎮痛分析[J].西北藥學雜志，2010，25(4): 296-297.

[6] 顏潔，韓翠翠，沈曉鳳.小劑量舒芬太尼復合丙泊酚在宮腔鏡檢查術的臨床應用[J].臨床麻醉學雜志，2013，29(4): 344-346.

[7] 劉秋桂，張叢利.異丙酚聯合瑞芬太尼用于無痛人工流產術的臨床觀察[J].西北藥學雜志，2007，22(6): 336-337.

[8] 朱輝，朱楚瓊，楊劍，等.舒芬太尼聯合丙泊酚減輕無痛人流術后宮縮痛[J].湖北醫藥學院學報，2013，32(2): 154-157.

[9] 朱輝，朱濤，莫利群.預注不同劑量舒芬太尼減輕丙泊酚乳劑注射痛的臨床觀察[J].山西醫科大學學報，2009，40(6): 550-553.