我院開(kāi)展藥物相關(guān)基因檢測(cè)的實(shí)踐與體會(huì)

張抗懷，王 娜，蔡 艷，劉 娜，李 亞，仵文英(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院藥劑科，西安 710004)

現(xiàn)代研究證明，藥物代謝酶、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、受體和藥物作用靶點(diǎn)的基因多態(tài)性是引起藥物效應(yīng)和毒性個(gè)體差異的重要原因[1]。用藥之前，如果能夠明確患者的藥物相關(guān)基因類型，就可以制定更加科學(xué)的給藥方案，實(shí)現(xiàn)由“對(duì)癥下藥”到“對(duì)人下藥”的轉(zhuǎn)變，從而提高療效和減少不良反應(yīng)。藥物相關(guān)基因檢測(cè)在心血管系統(tǒng)藥物、神經(jīng)系統(tǒng)藥物、抗腫瘤藥物、抗菌藥物等方面的應(yīng)用潛力巨大。

2012年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委“臨床藥學(xué)重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目”要求開(kāi)展藥物相關(guān)基因檢測(cè)工作。我科自2013年1月開(kāi)展了藥物相關(guān)基因檢測(cè)工作，現(xiàn)將相關(guān)工作及體會(huì)匯報(bào)如下。

1 準(zhǔn)備工作

1.1實(shí)驗(yàn)室建設(shè) 開(kāi)展藥物相關(guān)基因檢測(cè)需要較大的設(shè)備投入和較為嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)條件。按照衛(wèi)生部的有關(guān)要求[2]，我科于2012年6月與長(zhǎng)沙三濟(jì)生物科技有限公司合作建成了標(biāo)準(zhǔn)化的“臨床個(gè)體化用藥基因檢測(cè)室”，購(gòu)置了PCR儀和測(cè)序儀等檢測(cè)設(shè)備，三濟(jì)生物科技有限公司負(fù)責(zé)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)和提供技術(shù)支持。

1.2檢測(cè)方法 主要采用焦磷酸測(cè)序技術(shù)進(jìn)行用藥相關(guān)基因的檢測(cè)。焦磷酸測(cè)序技術(shù)[3]是一種新的依靠生物發(fā)光進(jìn)行DNA序列分析的技術(shù)。該技術(shù)不需要熒光標(biāo)記的引物或核酸探針，也無(wú)需進(jìn)行電泳，具有分析結(jié)果快速、準(zhǔn)確、靈敏度高和自動(dòng)化的特點(diǎn)。在遺傳多態(tài)性分析、重要微生物的鑒定與分型研究、克隆檢測(cè)和等位基因頻率分析等方面具有廣泛的應(yīng)用。

1.3其他準(zhǔn)備工作 組織臨床藥師在腫瘤科、感染科、兒科等科室進(jìn)行檢測(cè)項(xiàng)目和監(jiān)測(cè)意義的介紹，向醫(yī)生發(fā)放相關(guān)資料；通過(guò)“醫(yī)院藥學(xué)簡(jiǎn)訊”介紹藥物相關(guān)基因檢測(cè)研究進(jìn)展；在全院開(kāi)展專題講座。

對(duì)臨床藥學(xué)人員進(jìn)行藥物基因檢測(cè)技術(shù)和知識(shí)培訓(xùn)；選派人員參加省級(jí)“臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)技術(shù)培訓(xùn)班”，并取得資格證書(shū)。

制訂了實(shí)驗(yàn)室各種標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及工作制度。設(shè)計(jì)了檢測(cè)申請(qǐng)單和報(bào)告單的模板。

2 檢測(cè)情況

已開(kāi)展30種藥物相關(guān)基因的監(jiān)測(cè)，覆蓋腫瘤科、普外科、兒科等10余科室。檢測(cè)例次逐月增多，累計(jì)檢測(cè)120余人次。涉及5大類藥物，包括：①抗腫瘤藥物厄洛替尼、吉非替尼、伊馬替尼、卡鉑、順鉑、奧沙利鉑、5-氟尿嘧啶、阿那曲唑、多西他賽、吉西他濱、伊立替康、卡培他濱、貝伐單抗等；②心腦血管系統(tǒng)藥物華法林、氯吡格雷等；③神經(jīng)系統(tǒng)藥物卡馬西平、丙戊酸鈉等；④抗病毒藥物拉米夫定、替比夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等；⑤乙醇。2013年1月～10月藥物相關(guān)基因檢測(cè)位點(diǎn)數(shù)分別為20，14，28，30，111，169，107，89，151和25個(gè)，合計(jì)716個(gè)。見(jiàn)表1和表2。

3 臨床應(yīng)用

3.1EGFR基因檢測(cè) 表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)是一種具有酪氨酸激酶活性的跨膜糖蛋白受體。EGFR外顯子18-21是受體酪氨酸激酶ATP結(jié)合位點(diǎn)的編碼區(qū)，其中外顯子18的G719S突變、外顯子19的缺失突變、外顯子20的S768I突變和外顯子21的L858R突變及L861Q突變與患者對(duì)酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)的敏感性有關(guān)[4]。我科檢測(cè)了17例肺癌患者的EGFR基因類型，其中5例發(fā)生了具有臨床意義的突變，提示使用酪氨酸激酶抑制劑如吉非替尼、厄洛替尼的療效較好，可考慮使用，其余12例患者則不推薦使用。

表1 各科藥物相關(guān)基因檢測(cè)情況

表2 各種藥物相關(guān)基因類型檢測(cè)情況

3.2UGT1A1基因檢測(cè) 尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶(UGT)是藥物在生物體內(nèi)進(jìn)行第Ⅱ相生物轉(zhuǎn)化時(shí)最重要的一種酶，分布廣泛。UGT家族中1A1基因型(UGT1A1)與伊立替康的毒性關(guān)系極為密切[4]。我科檢測(cè)了10例腫瘤患者的UGT1A1基因類型，其中3例為突變基因攜帶者，提示使用伊立替康時(shí)發(fā)生毒副作用的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議適當(dāng)減少劑量或調(diào)整治療方案。

3.3CYP2C19基因檢測(cè) 細(xì)胞色素P4502C19(CYP2C19)是人體中重要的藥物代謝酶，參與多種藥物的代謝，如抗血小板聚集藥物氯吡格雷等。根據(jù)酶活性大小，可分為快代謝型和慢代謝型。中國(guó)人中弱代謝者表型幾乎均為CYP2C19*2和CYP2C19*3[5]。我科檢測(cè)了10例心血管疾病患者(主要為冠心病、腦梗死患者)的CYP2C19基因類型，其中5例為CYP2C19*2基因型，2例為CYP2C19*3基因型，提示這7例患者在使用氯吡格雷等藥物時(shí)，療效可能會(huì)有所下降，建議適當(dāng)提高劑量或調(diào)整治療方案。

4 體會(huì)和展望

我科開(kāi)展藥物相關(guān)基因檢測(cè)工作以來(lái)，得到了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和臨床科室的支持和配合，各項(xiàng)檢測(cè)工作進(jìn)展較為順利，開(kāi)辟了臨床個(gè)體化用藥的新途徑，檢測(cè)工作促進(jìn)了臨床安全、有效用藥，提升了醫(yī)院藥物治療水平和形象。實(shí)驗(yàn)室的建立和運(yùn)行使得藥師與臨床的聯(lián)系進(jìn)一步加強(qiáng)，推動(dòng)了臨床藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展。根據(jù)陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格(2011年版)“化學(xué)藥物用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)”項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

目前，此工作還存在一些需要完善的地方。首先，部分臨床醫(yī)師對(duì)基因檢測(cè)的認(rèn)知度還不高，有些醫(yī)師甚至不知道醫(yī)院有這項(xiàng)檢測(cè)，還需要加大宣傳推廣力度；其次，檢測(cè)報(bào)告書(shū)僅僅提出了用藥建議，醫(yī)生是否接受建議和調(diào)整用藥方案、如何調(diào)整、臨床實(shí)際效果如何等情況還不清楚，未來(lái)需要加強(qiáng)患者跟蹤隨訪。此外，質(zhì)量控制極為重要，未來(lái)要根據(jù)國(guó)家有關(guān)要求，及時(shí)加入國(guó)家實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)控計(jì)劃，確保監(jiān)測(cè)結(jié)果的可靠性。

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