間斷胃腸減壓對(duì)機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響研究

田華 張劍虹

機(jī)械通氣是ICU中呼吸衰竭患者不可缺少的常用治療手段，但機(jī)械通氣的使用大大增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生率國(guó)外報(bào)道9.30%～30.50%，病死率高達(dá)20.00%～71.00%[1-2]。我國(guó)近年來(lái)的研究報(bào)道，VAP的發(fā)病率為41.53%～61.02%，病死率為33.33%～37.76%[3-4]。VAP是醫(yī)院感染死亡的主要原因之一[5]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)胃內(nèi)容物的反流和吸入是VAP發(fā)生的重要原因[6]。如何采取相應(yīng)的預(yù)防措施降低VAP的發(fā)生率是目前的研究重點(diǎn)。本研究探討間斷胃腸減壓對(duì)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年9月-2012年9月本院入住ICU行機(jī)械通氣治療的患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組45例，男29例，女16例；年齡（54.56±5.72）歲；其中重癥肺炎16例，慢性阻塞性肺病15例，急性呼吸窘迫綜合征5例，胸外傷5例，肺癌根治術(shù)4例。對(duì)照組45例，男30例，女15例；年齡（51.49±9.00）歲；其中重癥肺炎17例，慢性阻塞性肺病13例，急性呼吸窘迫綜合征8例，胸外傷3例，肺癌根治術(shù)2例，胸腺瘤并肌無(wú)力術(shù)后2例。所有病例均建立人工氣道（氣管切開或氣管插管），機(jī)械通氣時(shí)間為2～18 d，氣囊管理均采用專用套囊測(cè)壓表評(píng)估氣囊壓力，每4～6小時(shí)放氣一次，3～5 min/次。行機(jī)械通氣后即留置鼻胃管，兩組患者在性別、年齡、病情、病種方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法 兩組均采用鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法，觀察組同時(shí)采用間斷胃腸減壓操作方法。

1.2.1 置管方法 用鋼絲引導(dǎo)法留置經(jīng)鼻喂養(yǎng)管CH/FR15，統(tǒng)一將胃管遠(yuǎn)端置于胃的幽門部，置入胃管的長(zhǎng)度為45～55 cm，置胃管后行床旁X線檢查，以確認(rèn)胃管的位置。用膠布或一次性鼻貼固定鼻竇兩側(cè)及面頰部，胃管開端反折，用紗布包好，以T形夾夾緊，用別針固定于床單上。逐日用20 mL生理鹽水沖刷2次，防止胃管因堵塞或胃液黏稠而引流不暢。常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理。

1.2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法 （1）置管成功當(dāng)天遵醫(yī)囑開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。使用一次性使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注器、夾式輸液恒溫器和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液時(shí)，床頭高度30°～45°，保持溫度37～40 ℃，速度≤120 mL/h，持續(xù)勻速滴入。第1天腸內(nèi)泵入5%葡萄糖鹽水500 mL，速度為20 mL/h。第2天輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液500 mL，輸注速度均由20～40 mL/h開始，每24小時(shí)增加10～20 mL/h，逐漸增加至80～100 mL/h，根據(jù)患者病情及耐受情況隨時(shí)調(diào)整速度和用量。24 h腸內(nèi)泵入總量500～1500 mL。（2）觀察組：同時(shí)采用間斷胃腸減壓操作方法[7-8]：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)泵入3 h后，停止泵入營(yíng)養(yǎng)液30 min，連接一次性負(fù)壓引流瓶進(jìn)行胃腸減壓，持續(xù)30 min。值班護(hù)士每4小時(shí)觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色并記錄。引流液<100 mL/次增加輸注速度，<200 mL/次維持原速度，≥200 mL/次暫停輸入，告知值班醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予胃動(dòng)力藥物。（3）對(duì)照組：密切觀察患者的耐受情況，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等情況，告知值班醫(yī)生并遵醫(yī)囑減慢泵入速度或停止泵入；若患者無(wú)不適，則增加泵入速度及量。

1.2.3 痰標(biāo)本采集和胸部影像學(xué)檢查方法 兩組患者建立人工氣道當(dāng)天采集痰液標(biāo)本送培養(yǎng)，同時(shí)行床旁X線胸片檢查，以確定有無(wú)肺部感染，了解胃管遠(yuǎn)端的位置。第3、6、9、12天分別進(jìn)行痰培養(yǎng)（連續(xù)送檢3次）和床旁X線胸片檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者2周內(nèi)出現(xiàn)嗆咳、嘔吐、X線胸片浸潤(rùn)影改變和痰培養(yǎng)陽(yáng)性例數(shù)，比較兩組患者VAP的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組4例（8.9%）因嚴(yán)重VAP而改為在胃鏡下置入鼻腸管；對(duì)照組17例（37.8%）因?yàn)閲?yán)重VAP而改變了營(yíng)養(yǎng)方式，其中10例在胃鏡下置入鼻腸管，7例改為靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。兩組患者癥狀、X線胸片浸潤(rùn)影、痰培養(yǎng)陽(yáng)性率、VAP發(fā)生率比較見(jiàn)表1。

表1 兩組觀察指標(biāo)比較

3 討論

VAP是機(jī)械通氣治療中常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。VAP的發(fā)病機(jī)制與多種因素有關(guān)，包括患者自身免疫功能下降、呼吸道的防御功能發(fā)生障礙，同時(shí)氣管插管造成有足夠數(shù)量或足夠強(qiáng)的致病菌到達(dá)下呼吸道，導(dǎo)致發(fā)病。機(jī)械通氣患者胃黏膜易缺血、缺氧，胃蠕動(dòng)、排空速度減慢，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)液潴留。機(jī)械通氣可增加患者的腹壓，易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流及誤吸。氣管插管本身可抑制吞咽活動(dòng)，人工氣道患者多有聲門關(guān)閉、吞咽障礙及咳嗽反射降低，使患者咽喉的保護(hù)性反射消失。加之氣管插管內(nèi)吸痰刺激患者咳嗽，增加腹壓，胃內(nèi)容物易反流導(dǎo)致患者誤吸。同時(shí)，機(jī)械通氣患者經(jīng)鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，鼻胃管使食道下括約肌關(guān)閉受阻，容易發(fā)生誤吸。胃內(nèi)容物的反流和吸入是發(fā)生VAP的重要原因[9-10]。劉慶華等[11]研究顯示，機(jī)械通氣患者存在胃-肺感染途徑，消化道可能是VAP重要病原菌來(lái)源之一，反流和誤吸的發(fā)生率高低與胃內(nèi)容物的多少有直接關(guān)系[12]。經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)容易發(fā)生胃潴留，更增加了VAP的發(fā)生率[13]。

本研究采取間歇性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法，將營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)泵入3 h，停止泵入營(yíng)養(yǎng)液30 min，可間斷性誘導(dǎo)胃酸短暫的升高，保持胃液pH值在正常范圍內(nèi)，有助于抑制上消化道細(xì)菌的生長(zhǎng)，降低發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間同時(shí)行間斷胃腸減壓，既保證了患者有效的營(yíng)養(yǎng)支持，又避免因嗆咳、嘔吐引起的誤吸。本研究中，觀察組患者發(fā)生嗆咳、嘔吐、胸片浸潤(rùn)陰影、痰培養(yǎng)陽(yáng)性例數(shù)明顯減少（P<0.05），VAP發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)行間斷胃腸減壓能明顯降低VAP的發(fā)生率，從而縮短住院時(shí)間，減低患者費(fèi)用。

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