局部切除治療十二指腸乳頭癌臨床觀察

張偉 李保中 李守淼 張志忠 劉志強

十二指腸癌的根治手術治療首選胰十二指腸切除術, 但因胰十二指腸切除術手術難度大, 并發癥多, 死亡率較高,不適合全身情況差、高齡以及有合并嚴重心肺疾病的患者及在基層醫院開展。十二指腸乳頭癌局部切除術作為十二指腸乳頭癌治療的一種手術方式, 可選擇性地代替胰十二指腸切除術。本院自2009年運用十二指腸局部切除治療十二指腸乳頭癌21例, 取得一定療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年9月～2013年9月, 收集本院十二指腸乳頭癌局部切除病例21例, 其中男13例, 女8例。年齡最大者76歲, 最小者45歲, 平均年齡(52±9)歲。臨床癥狀主要有進行性無痛性黃疸14例(67%)、上腹脹痛5例(24%)、其他2例(9%)。入院診斷的主要依靠臨床癥狀及腹部B超、CT或MRCP檢查顯示肝內外膽管擴張；十二指腸鏡及超聲內鏡發現十二指腸乳頭隆起樣腫物；部分患者行活檢病理檢查確診。

1.2 手術方法 采用上腹正中切口, 應用Kocher法打開十二指腸外側腹膜, 游離十二指腸降部充分, 探查腫瘤局限,活動度好, 無十二指腸乳頭外浸潤及淋巴結轉移, 確定腫瘤位于十二指腸乳頭部, 且可局部切除。在十二指腸降部前壁縱行切開約3 cm, 距腫瘤邊緣1 cm處, 沿十二指腸乳頭環周切開十二指腸黏膜、肌層, 邊切邊全層間斷縫合, 間斷縫合關閉十二指腸。11例經膽總管“T”管引流, 經延長管置入十二指腸10 cm以支撐吻合口, 防止膽管下段狹窄, 1個月后行T管造影后拔除, 膽腸、胰腸縫合嚴密, 使局部完全黏膜化。若術中未找到胰管或胰腸吻合不滿意, 術后常規應用生長抑素。7例行胃空腸吻合, 常規放置鼻腸營養管或空腸造瘺管。十二指腸前壁切開的位置要適宜, 盡量靠近腫瘤位置, 避免術中牽拉過度、損傷創緣影響愈合。胃腸減壓置于十二指腸降部, 術后可間斷低壓沖洗以保持通暢。

1.3 隨訪及統計學方法 患者術后2年內, 每3個月復查1次, 2年以上半年1次, 計數資料用χ2檢驗, 累計生存率用壽命表法計算。

2 結果

所有病例手術均順利完成, 手術時間(109±12)min, 術后給予腸內外聯合營養支持治療, 無術中及住院期間死亡病例,住院時間10～42 d, 平均15.5 d。手術后均行病理檢查確診為腺癌, 切緣均未見癌侵潤, 其中中-高分化腺癌19例, 低分化腺癌2例。術后并發十二指腸瘺1例, 經治療后治愈。術后隨訪時間平均30個月, 失訪2例, 隨訪期間死亡11例,均死于腫瘤的全身轉移。術后1年累積生存率為68%, 3年累積生存率為46%。

3 討論

十二指腸乳頭癌在消化系統惡性腫瘤中是較少見的腫瘤, 所占比例不到1%, 但是在壺腹周圍惡性腫瘤中占第2位,且有逐年增加趨勢［1］。十二指腸乳頭癌一旦確診, 手術切除是目前最有效的治療方法, 其中最常用的是胰十二指腸切除。胰十二指腸切除術由于切除臟器多、手術范圍廣、難度大,且長期以來手術創傷大、術后并發癥發生率及死亡率較高等情況, 不利于基層醫院醫生對此類手術的開展。特別是近年來由于惡性腫瘤的治療側重于提高生存質量、延長生命, 在國內、外均有采取局部切除術治療十二指腸乳頭癌的報道［2］。

十二指腸乳頭癌大部分患者臨床出現進行性無痛性黃疸癥狀, 這與十二指腸乳頭特殊解剖位置有關, 一般早期即可引起膽管下段梗阻癥狀。特別是現代診療技術的進步, 使十二指腸乳頭癌的早期診斷成為可能, 本組病例術前經B超、CT及MRCP檢查起到了篩選作用, 通過ERCP、十二指腸鏡及乳頭部病理檢查確診。部分患者行超聲內鏡檢查, 結合術前CT等影像診斷的TNM分期標準, 判定腫瘤術前分期。Ito等［3］報道超聲內鏡和導管內超聲檢查判定壺腹部癌分期的準確率達90%。雖然本組病例未全部行內鏡超聲檢查, 但超聲內鏡作為一種新型可靠的檢查方法, 必將在十二指腸乳頭癌的診斷與術前分期過程中得到推廣。

有研究表明［4］, 十二指腸乳頭癌局部切除應滿足以下兩個條件：①瘤體直徑<2.0 cm、無壺腹乳頭外浸潤、無淋巴結轉移、術中病理證實分化程度高、惡性程度低的早期壺腹癌。②存在高齡、一般情況差、有嚴重合并癥等高危因素。十二指腸乳頭癌大多分化程度較高, 本組病例中中-高分化腺癌19例, 且腫瘤直徑均<2.0 cm, 術后病理切緣均未見癌, 臨床上已達到根治切除效果。十二指腸乳頭癌局部切除由于不切除胰腺組織, 術后發生胰瘺等嚴重并發癥的幾率較低, 死亡率相對減少, 本組21例無嚴重并發癥及手術死亡。Ridwelski［5］等的研究表明, R0切除是影響十二指腸乳頭癌預后的最重要因素, 而且與腫瘤的部位及分化程度有關。局部切除雖不如胰十二指腸切除徹底, 但二者的生存曲線無顯著差異［6］。該組患者均達到R0切除, 術后1年累積生存率為68%, 3年累積生存率為46%。與同期胰十二指腸切除治療十二指腸乳頭癌差異不大, 進一步印證了上述觀點。

十二指腸乳頭局部切除術與胰十二指腸切除術比較具有操作簡單, 手術范圍小, 不切除任何器官, 不牽涉膽道、腸道、胰管重建的優點, 特別是對于高齡等不允許做大范圍手術的病人, 減少了胰十二指腸切除器官切除多、手術創傷大、膽胰胃腸道重建并發癥多, 以及手術時間長所帶來的不利因素,降低了圍手術期死亡率, 達到切除腫瘤, 改善生活質量, 延長生命的目的, 值得在一定范圍內開展。

［1］淦宇, 李寧, 魯穩柱.原發性十二指腸乳頭癌的診斷及治療.中國普外基礎與臨床雜志, 2010, 17(12):1299-1301.

［2］黎介壽, 吳孟超, 黃志強.普通外科學.北京:人民軍醫出版社,1996:991-996.

［3］Ito K, Fujita N, Noda Y, et al.Preoperative evaluation of ampullary neoplasm with EUS and transpapillary intraductal US: a prospective and histopathologically controlled study.Gastrointest Endose, 2007,66(4):740-747.

［4］王堅, 楊林華.十二指腸乳頭腫瘤局部切除術.中華消化外科雜志, 2013, 12(7):520-523.

［5］Ridwelski K, Meyer F, Schmidt U, et al.Results of surgical treatment in ampullary and Pancreatic carcinoma and its prognostic parameters after R0-resection.Zentralbl Chir, 2005, 130(4):353-361.

［6］馮繼鋒, 陳文友, 陳達豐, 等.原發性十二指腸乳頭癌的預后因素分析.中華消化外科雜志, 2011, 10(5):359-361.