抗結核藥物所致肝功能損害46例臨床觀察

楊俊

抗結核藥物所致肝功能損害46例臨床觀察

楊俊

目的 觀察抗結核藥物所致肝功能損害的臨床特點, 探討預防和治療的有效方法。方法 分析46例初治肺結核患者抗結核治療后出現肝損害的病例資料。結果 抗結核藥物具有不同程度的肝毒性。結論 肝損害成為抗結核治療過程中不可忽視的因素。肝損害妨礙抗結核治療, 抗結核藥物引起或加重肝損害, 在我國非常普遍而嚴重, 必須把握兩者的相互影響與正確處理方法。

肺結核；抗結核藥物；肝損害；治療；預防

我國目前初治肺結核治療方案為2HRZE/4HR, 95%以上患者采用此方案(H代表異煙肼片, R代表利福平膠囊, Z代表吡嗉酰胺片, E代表乙胺丁醇片), 前2個月為強化期,后4個月為鞏固期［1］。國外資料綜述表明“所有抗結核藥物都能引起肝炎［2］, 大量文獻報道幾種常用抗結核藥物引起肝炎的頻率大致相似, 但長時間聯合治療更加大了肝毒性,有少數患者因此而被迫中斷治療, 甚有極少數患者出現急性肝衰竭而死亡, 乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性患者、糖尿病患者、老年人、女性、營養不良者、酗酒者、艾滋病患者等都是高危人群。本文收集2005年1月～2012年12月7年間收治的46例初治肺結核患者抗結核過程中發生肝損害的病歷資料做回顧性臨床分析。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 46例初治肺結核患者發生不同程度肝損害,男20例, 女26例, 年齡16～76歲, 平均45.8歲, 用抗結核化療前肝功能均為正常, HBsAg陽性10例, 丙肝1例, 艾滋病抗病毒治療4例, 酗酒者4例, 糖尿病6例, 營養不良1例, 46例患者診斷均符合傳染病學中初治肺結核的診斷標準［3］。

1. 2 藥物劑量、服用方法 均為口服：H 0.3 g q.d., R 0.45 g q.d., Z 1.5 g q.d., E 0.75 g q.d.。

1. 3 肝損害診斷及程度

1. 3. 1 肝損害診斷 間隔2周以上, 連續2次檢測谷丙轉氨酶(ALT)＞40 U/L, 鹼性磷酸酶(ALP)＞50 U/L, 總膽紅素(TBil)＞17.1 μmol/L, 排除原發疾病本身引起的肝損害, 停用可疑藥物2周后ALT下降50%以上；抗結核藥物應用1周～3個月期間出現發熱、皮疹、瘙癢；再次應用相同藥物時, 再度出現肝損害的即可臨床診斷。

1. 3. 2 肝損害分型及程度 藥物性肝損害分3型, 肝細胞損傷型(占81.25%)、膽汁瘀積型(占9.38%)、混合型(占9.37%)。

ALT/ALP＞5倍時, 提示肝細胞型, ALT/ALP＜2倍時提示膽管損害, 2倍＜ ALT/ALP＜5倍時, 提示為混合型。

肝損害程度ALT≤2倍正常值(ULN)時, 提示肝功能異常；2 ULN≤ALT＜3 ULN或38 μmol/L＜TBil≤57 μmol/L, 提示肝損害輕度；3ULN＜ALT＜5 ULN或57 μmol/L＜TBil＜95 μmol/L,提示肝細胞損害中度；ALT明顯升高或＞95 μmol/L, 患者出現明顯肝損害癥狀和體征, 表示患者發生重度肝損害。

2 結果

2. 1 46例患者中HBsAg陽性10例, 占21.74%, 丙肝抗體陽性1例, 占2.17%, 艾滋病抗病毒治療4例, 占8.87%, 糖尿病并服用降糖藥物3例, 占6.52%, 酗酒者4例, 占8.87%, 合計22例, 占47.83%。

2. 2 臨床表現 46例患者中出現發熱、皮疹2例, 惡心、厭油、乏力、食欲減退等消化道癥狀30例, 黃疸2例, 無癥狀12例。

2. 3 肝損害程度 46例中發生肝功異常7例；輕度肝損害20例, 其中HBsAg陽性2例, 糖尿病2例, 艾滋病2例；中度肝損害17例, 其中HBsAg陽性7例, 丙肝1例, 艾滋病2例；重度肝損害2例, 均為HBsAg陽性患者。

2. 4 肝損害后的處理對策 46例肝損害中36例立即停止抗結核化療, 加強保肝治療, 動態觀察肝功變化, 待肝功復常后更換抗結核方案完成全療程；7例肝功異常者繼續原抗結核治療, 同時加強保肝藥物, 密切觀察肝功情況, 均完成抗結核全療程；2例HBsAg陽性者反復出現肝損害, 停藥觀察；1例因出現剝脫性皮炎并肝功能損害轉上級醫院治療。

3 討論

藥物性肝損害越來越受到臨床關注, 相關報道逐漸增多,但其臨床診斷一直存在困惑, 常被誤診或漏診, 直今我國仍無可靠的診斷與確診方法。近年來特別是在農村, 隨著結核病及抗結核藥物應用的增加, 引起肝損害的病例也有所增加。

據統計：抗結核藥占藥物性肝損害的30%, 做為臨床醫生及結防人員要提高認識, 特別是對高危人群, 如高齡、乙肝病毒陽性、合并基礎疾病者、酗酒、既往有肝病病史者,肝損害發生率明顯升高, 針對這類人群, 制定抗結核方案時應選擇肝毒性低的藥物, 避免亡羊補牢的事情發生。在抗結核治療的強化階段應定期監測肝功能, 避免誤診和漏診；對發現肝功能損害者早期進行相應的治療措施, 以避免中重度肝損害發生及發展；對有消化道癥狀者應立即查肝功能及處理, 不能總考慮抗結核藥物本身的胃腸道反應；強化期輔以護肝治療以減少藥物性肝損害的發生。

發生藥物性肝損害后, 應立即采取積極的治療措施, 是否停止抗結核藥物常取決于醫生的臨床經驗和患者的臨床表現及肝功能損害程度, 必要時調整化療方案, 可換用肝毒性較小的二線抗結核藥物如喹諾酮類、對氨基水揚酸和氨基糖苷類藥物等, 既能把藥物性肝損害的發生率降到最低, 又能使患者順利完成抗結核療程, 提高結核病的治愈率, 降低傳染性。

［1］ 金關甫, 劉金偉, 王仲元, 等. 保肝藥物預防抗結核藥肝損害的臨床研究.中國防癆雜志, 1994, 16(3): 136-136

［2］ 張來虎. 抗結核藥的副作用及對策. 日本醫學介紹, 2000, 21(11): 520-522.

［3］ 李夢東, 王宇明.實用傳染病學.第3版.北京:人民衛生出版社, 2004:943-944.

2014-03-20］

474550 河南省西峽縣人民醫院感染科