藥師參與產科圍術期合理應用抗菌藥的效果觀察*

盧健平 鐘愛玲 鄭麗梅 何思欣 梁杰昌

抗菌藥物是在臨床上面應用極為廣泛的一種藥物，特別是在外科手術患者而言，抗菌藥物的使用更是其必不可少的一個部分。但是對抗菌藥物逐漸出現了濫用的趨勢，使得患者的身體健康狀況出現嚴重威脅，有醫學學者認為，這種情況如果不對其進行及時地遏制，有可能會導致對感染性疾病束手無策。外科術后感染是外科手術患者較為常見的一種并發癥，因此需要使用抗菌藥物進行治療，在這個時候如果濫用抗菌藥物則有可能引發患者出現藥物不良反應、耐藥性增強以及感染細菌變異等狀況，使得患者的臨床治療效果受到嚴重影響[1]。為了使得產科收治的剖宮手術產婦在抗菌藥物應用更加合理，本院自2012年開始推廣藥師干預抗菌藥應用的制度，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月-2013年5月產科收治的200例剖宮產孕婦作為干預組，另外選取本院2011年1-12月產科收治的200例剖宮產孕婦作為對照組，本次研究對剖宮產產婦的選擇標準主要如下：（1）產科擇期剖宮產的足月孕婦（孕周≥37周）；（2）年齡20～40歲；（3）無妊娠合并癥；（4）肌酐清除率≥50 mL/min；（5）術前7 d內未接受過激素治療；（6）術前3 天內未接受過抗菌藥物治療；（7）術前無明顯感染征象；（8）ASA評分Ⅰ～Ⅱ級，無嚴重系統性疾病；（9）術前體溫及血象正常；（10）愿意配合檢查和治療；（11）產婦經過檢查均無β-內酰胺類過敏反應；（12）體重質量不超過75 kg。對干預組產婦應用已經制定的相關方案進行抗菌藥物的干預，主要包括以下干預點：對抗菌藥物品種的選用、患者進行藥物應用的時機、應用藥物劑量還有藥物應用途徑等。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組產婦均在本院推廣藥師干預抗菌藥物應用之前被選取，故所有產婦在圍手術期均無藥師對其抗菌藥物應用進行干預，主要是主治醫生根據自身經驗還有患者實際情況進行用藥處理。

1.2.2 干預組 對干預組產婦抗菌藥物干預主要如下：（1）為了讓干預效果更加突出明顯，本院組織各階層成員成立對應的課題組，對本院存在的問題進行專門探討，通過培訓宣傳、指南制定等方式全面保證干預措施的順利進行。（2）衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號）和《剖宮產手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則（征求意見稿）》，實施抗菌藥物預防用藥方案，首選頭孢唑林或頭孢呋辛；若存在感染高危因素時，選擇第一代或第二代頭孢菌素加用甲硝唑或單用頭孢西丁。①頭孢唑啉：鉗夾臍帶后立即靜脈滴注1.0 g，手術超過3 h者術中再靜脈注射1.0 g，術后每8小時靜滴0.5～1.0 g。②頭孢呋辛：鉗夾臍帶后立即靜脈滴注1.5 g，手術超過3 h者術中再靜脈注射1.5 g，術后每8小時靜滴0.75～1.5 g。③頭孢西丁：鉗夾臍帶后立即靜脈滴注2 g，手術超過3 h者術中再靜脈注射2 g，術后每6小時靜滴1 g。（3）產婦的停藥指征主要如下：超過24 h出現高溫現象，一般在37.5 ℃以上；血常規檢查結果顯示基本正常；腹部沒有反跳痛或者壓痛癥狀出現；腹部切口沒有出現感染指征；擇期剖宮產手術無感染等合并癥的使用不超過48 h。藥師從患者術前用藥開始至術后用藥時間，以及品種選擇、使用劑量、用法用量進行全程干預，詳細填寫每個入選的項目研究對象篩選表以及手術患者抗菌藥物使用情況調查表。

1.3 觀察指標 （1）臨床指標：手術切口類別、手術持續時間、圍手術期預防感染抗菌藥物的使用（品種、給藥時機、劑量、療程及途徑）、血常規、術后體溫情況、術后感染率；（2）經濟學指標：住院日、術后住院日、住院費用、抗菌藥物費用。

1.4 統計學處理 采用Foxpro 6.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組抗菌藥物聯用情況 回歸分析顯示對照組產婦二聯用藥者48例，比例達到24.0%（48/200），該結果顯示對照組產婦出現有聯用指征過寬的現象。對照組產婦二聯用藥主要是針對厭氧菌，為甲硝唑。152例產婦均在首次用藥的時候聯用1劑甲硝唑，比例為76.0%（152/200）。干預組產婦則單獨使用一種抗菌藥，比例為100%，該結果顯示在藥師對抗菌藥物應用進行干預之后產生了顯著的臨床效果。

2.2 兩組抗菌藥物種類選擇比較 兩組產婦對抗菌藥物種類選擇的比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組抗菌藥物種類選擇比較 例

2.3 兩組療程時間比較 干預組療程時間明顯短于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組療程時間比較 例

2.4 兩組用藥時機情況 干預組200例產婦首劑應用抗菌藥物均能在鉗夾臍帶后立即靜脈滴注抗菌藥物。對照組200例首劑應用抗菌藥物均在術后進入病房后給藥。

2.5 兩組經濟學指標比較 干預組產婦住院日明顯少于對照組，住院藥品費用、抗菌藥物費用均明顯低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。與對照組相比，干預組平均住院日縮短2.21 d，抗菌藥物費用降低63.2%；住院藥品總費用降低33.5%，見表3。

表3 兩組經濟學指標比較（±s）

表3 兩組經濟學指標比較（±s）

組別 住院日（d/例）抗菌藥物費用（元/例）住院藥品總費用（元/例）干預組（n=200） 5.4±1.5 103.4±56.4 850.3±356.5對照組（n=200） 7.6±2.5 213.5±320.2 1340.7±840.5

3 討論

根據我國相關規范通知劃分，剖宮產手術是屬于清潔污染手術的一種，患者術后出現感染的概率極高，對于抗菌藥物的預防使用，應該選擇第一代頭孢菌素類藥物。在本次研究中能夠知道對照組產婦在對抗菌藥物進行選擇的時候大部分都是選用頭孢呋辛以及頭孢他啶等，而將頭孢唑啉作為抗感染藥物的產婦卻僅為少數，用藥檔次相對更高[2]。而干預組產婦在藥師進行干預之后，大部分產婦的抗感染藥物選擇的是頭孢唑啉，在品種選擇方面有了明顯的優化。已經有相關研究結果顯示對剖宮產產婦在圍手術期時抗感染藥物選擇頭孢唑啉有著突出的預防效果，而二代頭孢或者是三代頭孢均被認為沒有必要在剖宮產產婦圍手術期進行應用，這兩類藥物在對手術切口部位的感染預防效果相對于頭孢唑啉并不具備顯著的優越性，且需要投入的費用更高。剖宮產切口表面以及深部，對其產生感染威脅的細菌并不一樣，表面主要是以革蘭陽性球菌為主要感染源，而深部則是革蘭陰性桿菌以及厭氧菌等為主要感染源。本次研究中所使用的頭孢唑林抗菌譜相對更廣，在上述所有感染源中除了腸球菌之外，均有著突出的抗菌效果，且藥動學特點顯著，產婦分泌出來的乳汁不會含有太多的藥物，對剖宮產產婦應用可以說符合了安全高效的原則。對照組患者二聯藥物使用較多，而干預組患者則有所收斂，所有患者術后均無出現感染狀況，提示對患者應用甲硝唑并無必要。對剖宮產產婦聯用抗菌藥物需要有明確的指征，諸如難以通過一種抗菌藥物對產婦感染狀況進行控制或者預防，或者是需要通過藥物的聯用從而加強藥物臨床效果等。如果在不恰當的情況下聯用抗菌藥物則有可能增加產婦出現不良反應的概率[3]。

在本次研究中，藥師參與到產科圍術期對抗菌藥物的使用過程中，使得抗菌藥物的使用趨向合理化，能夠有效地對當前外科手術抗菌藥物使用普遍存在的聯用指征寬、用藥起點高以及療程過程等缺點進行糾正。在本次研究中干預組患者各項指數的改善均表達了藥師干預抗菌用藥之后所帶來的變化。產婦是屬于特殊人群，對于其治療用藥過程中有藥師的介入能夠起到事半功倍的效果。當前對于抗菌藥物的管理力度正在不斷加大，可以預見的是抗菌藥物的使用必然會更趨于合理化與科學化，但是藥師對抗菌藥物應用的直接介入干預能夠使得在這方面的執行力變得更加明朗直接，雖然在推行這種方法的過程中必然會遇到一些障礙，但是這種需要長時間的調整才能夠有所扭轉[4]。諸如醫師在診斷還有用藥的時候占據著絕對的主導地位，而藥師在合理用藥過程中所發揮的糾正作用還有相應地位卻被有意無意地忽略了，這樣使得藥師難以發揮自身真正的作用[5-6]。因此需要重視各個階層的思想工作，提高醫師在用藥過程中對藥師的重視程度，在用藥過程中主動咨詢藥師的意見，使得藥物的使用能夠更趨向于合理化，最大限度地緩解患者的痛苦[7-9]。藥師深入臨床參與指導合理用藥，通過藥學、產科、麻醉科等不同部門從不同側面，同時圍繞同一課題進行研究，明顯提高了產科在圍術期內使用抗菌藥物的合理性，顯著降低了藥物治療成本、減少藥源性疾病的發生，提高醫療質量，極大限度地降低醫院圍術期感染率的發生，發揮良好的市場前景及經濟意義。通過本次研究大大地提高本院藥師在本院醫療體系中的臨床地位，推動藥師介入臨床制度的發展，充分發揮藥師的作用[10]。

本次研究結果說明，本院藥師對產科圍術期抗菌藥物合理應用的干預方案以及干預模式均具有可行性，多項指標較干預前有明顯改善。圍術期預防應用抗菌藥物是合理用藥的重要內容之一，也是藥學部門參與臨床合理用藥的重要內容，醫院通過藥師的干預提高臨床合理用藥水平。綜上所述，在產科剖宮產圍術期，有藥師對抗菌藥合理應用進行干預有很高的可操作性，應該積極推廣這種干預模式，有重要的臨床意義。

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