小切口椎板開窗Cage植入治療腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩360例體會

王涵 陳希玲 王永啟 程志委

本院自2007年1月～2013年8月采用小切口椎板開窗髓核摘椎體間Cage植入術治療腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩360例, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 360例患者均有長期慢性腰痛伴下肢痛, 腰椎MRI檢查提示有腰椎間盤突出。其中男性195例, 女性165例；年齡36～74歲, 平均55歲 ； 腰痛病史5個月～6年,平均38.5個月；單間隙突出330例, 單節段不穩310例、多節段不穩50例 ；有股神經放射痛40例、坐骨神經放射痛320例, 其中單側肢體放射痛 290例；雙側肢體放射痛60例；有明顯肌力減退及反射減弱或消失300例；中央型突出36例。360例患者均采用各種非手術療法12周以上, 癥狀反復發作無效, 才決定手術治療。腰椎X線片顯示椎體前緣骨贅形成, 椎間隙狹窄；腰椎動力X線片顯示腰椎后緣前后移位≥5 mm或成角≥15°。

1.2 方法 采用全麻, 切口約4～5 cm, 暴露病變椎體階段椎板間隙即可。采用椎板間隙開窗法進入腰椎管, 術中要盡量取凈退變髓核, 術側髓核取凈后, 還要以直角髓核鉗伸入間隙內潛行取出對側髓核, 刮匙適當搔刮椎間隙, 髓核鉗夾出游離髓核后, 反復沖洗椎間隙, 吸盡髓核殘屑, 洗盡局部的炎性產物, 破碎、游離的髓核組織要盡可能取出, 以減少術后復發突出。將椎管減壓切除椎板碎骨粒植入Cage中, 嚴密填實并壓實, 將與試模大小合適的帶有自體骨Cage置入椎體間, Cage后緣距離椎體后緣至少8 mm, 術畢要置負壓引流管,防止積血機化成瘢痕組織, 壓迫神經根。術后嚴格臥床3～4周, 8周內腰圍保護, 避免彎腰負重。術后隨訪6個月～6年,平均39個月。

1.3 療效評定標準 優：腰部和下肢癥狀完全消失, 能參加正常工作, 在動力側位X線片上, 相應階段的過伸過屈位活動度<2°, 即可認為是椎體間融合。良：偶有腰痛, 能參加正常工作；可：癥狀明顯改善, 日常參加工作時, 偶有輕度的腰部酸痛；差：癥狀、體征無改善 。

2 結果

360例患者均在6-15周內實現了椎體間骨性連接融合,無內固定物松動或斷裂； 療效評定優270例、良90例, 優良率100%。

3 討論

本組均為腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩的患者, 對此類患者采取單純的髓核摘除術, 常會使椎間隙空虛、前縱韌帶、后縱韌及纖維環松弛, 造成椎間活動度增大, 使原有腰椎不穩定性進一步加重, 小關節移位、撞擊, 又會迅速誘發關節突肥大, 再次引起神經根管狹窄。椎間盤高度減低又導致了繼發性神經根管狹窄, 這也是再手術的原因之一。椎間失穩后, 加重了椎體纖維環、前后縱韌帶的損傷, 造成椎管內纖維環、后縱韌帶增厚, 神經根管狹窄, 從而刺激神經根。在腰椎保護不佳情況下極易造成復發性椎間盤突出癥。本組患者手術均采用小切口, 一側后路椎板開窗, 不損傷關節突、棘間韌帶、棘上韌帶, 增加了后柱穩定性, 抗旋轉及抗剪力強。撐開型Cage椎間融合器其強度好, 發揮了支撐固定作用,保留椎體軟骨板, 增強了與椎間融合器接觸面的應力, 在最大限度復位和保持椎間隙高度的情況下, 椎間植骨融合極好地消除椎管內組織皺折對神經的影響。椎體間Cage融合術,既保持了后柱、中柱穩定, 為骨性融合提供了盡可能的生物環境和生物力學條件, 很好實現了受累椎節早期穩定、促進骨性融合固定作用, 保證了前柱的穩定性, 糾正存在的脊柱退變, 椎間隙變窄, 脊椎反曲, 生理序列異常, 同時, 在撐開椎間隙高度恢復生理曲度以及擴大椎間孔面積方面有顯著地優越性, 本組病例采用小切口、后路開窗、腰椎間盤取出、椎體間Cage帶自體骨植入術, 未發現椎間隙塌陷、植骨吸收、滑脫、椎間盤突出癥復發等并發癥, 該手術創傷小, 利用椎板開窗骨粒壓實椎間融合器中空部分, 不需要異位自體取骨,操作簡便、出血少、術后腰椎即時穩定性好, 椎體間融合可靠, 與采用釘棒系統加Cage內固定椎體間植骨融合術相比較, 術后臥床時間短, 康復過程較快, 又有明顯的價格優勢,可減輕患者費用, 適合基層開展。