醫療損害鑒定一元化實證研究

摘 要：醫療損害鑒定二元化一直是醫療損害案件司法實踐中的難題。法官在選擇醫學會還是司法鑒定機構進行鑒定時沒有順位偏好。在涉及醫療損害鑒定意見專業性與中立性評價中，法官優先考慮中立性。鑒于二者的痼疾，即醫學會行業保護以及司法鑒定機構趨利性，重新整合相關資源成立唯一的醫療損害鑒定機構就成為了大多數法官對一元化制度建構的優先選擇。一元化的關鍵是鑒定標準的一元化。立法部門或其他主管部門應制定醫療過錯分類、因果關系判斷及損傷參與度認定的統一標準，并對鑒定程序特別是聽證程序和鑒定次數、鑒定專家庫以及鑒定人員的準入進行一元化制度設計。

關鍵詞：醫療損害鑒定；侵權責任法；一元化；醫學會；司法鑒定

中圖分類號：DF526

文獻標識碼：A

一、引 言

醫療損害鑒定制度的不完善是《侵權責任法》實施后面臨的重要問題[1]。部分地方司法機關根據最高人民法院2010年6月30日發布的《關于適用〈中華人民共和國侵權責任法〉若干問題的通知》 《通知》第3條規定，人民法院適用《侵權責任法》審理民事糾紛案件，根據當事人的申請或者依職權決定進行醫療損害鑒定的，按照《全國人民代表大會常務委員會關于司法鑒定管理問題的決定》、《人民法院對外委托司法鑒定管理規定》及國家有關部門的規定組織鑒定。 ，制定了一些地方性的指導意見。例如：2010年7月9日江蘇省高級人民法院《關于做好〈中華人民共和國侵權責任法〉實施后醫療損害鑒定工作的通知》以及2010年10月11日江蘇省高級人民法院、江蘇省衛生廳發布的《關于醫療損害鑒定工作的若干意見（試行）》；北京市高級人民法院《關于審理醫療損害賠償糾紛案件若干問題的指導意見》（2010年京高法發[2010]第400號）；浙江省高級人民法院民一庭頒布并于2010年7月1日施行的《關于審理醫療糾紛案件若干問題的意見（試行）》；上海市高級人民法院頒布并于2011年1月1日起施行的《上海法院關于委托醫療損害司法鑒定若干問題的暫行規定》（滬高法[2010]363號）；廣東省高級人民法院2011年11月17日下發了《廣東省高級人民法院關于人民法院委托醫療損害鑒定若干問題的意見（試行）》的通知（粵高發[2011]56號）。這些地方性的指導意見，在很大程度上反映了我國醫療損害鑒定制度的現狀。江蘇省高級人民法院采取的醫學會優先模式，北京市高級人民法院與最高人民法院的司法解釋基本一致，采取的是司法鑒定相對優先的政策。這兩種鑒定模式具有一定的代表性[2]。為了從實證角度研究醫療損害鑒定制度，并以構建一元化醫療損害鑒定制度為研究目標，筆者結合2013年新修訂的《民事訴訟法》中的相關規定，針對法院系統設計了相應的調查問卷。為了確保調查問卷樣本的代表性，筆者以廣州市為中心，選擇了粵北、東、西及珠江三角州（廣州以南）法院系統作為調研對象。此次調研一共選取廣東省內8個地區及1個特區的各級人民法院民庭的法官作為調研對象，分別是韶關、清遠、河源、惠州、肇慶、茂名、江門、中山、深圳，收回問卷192份，剔除無效問卷21份，有效問卷171份，有效問卷回收率為89.06%。

廣州地區的調研在廣州市中級人民法院的大力支持下已于2012年完成。相關內容參見：肖柳珍，王慧君，羅斌，等.醫療損害鑒定的實證研究[J].醫學與法學，2012，（1）：38-41.

為了保證調研的順利進行，該調查問卷以廣東省高級人民法院明傳的形式予以下發，得到了比較全面的數據予以分析。

二、醫療損害鑒定問卷調查結果

（一）法官審理醫療損害案件的基本情況

此次調研中，67.25%（115/171）的法官親自審理過醫療損害案件，但91.23%（156/171）的法官沒有醫學知識背景（參見圖1）。100%的法官對醫療損害案件的審理依賴醫療損害鑒定意見，高度依賴的比率為71.93%（123/171），中度依賴的比率為28.07%（48/171）（參見圖2）。

（二）法官對醫學會鑒定與司法鑒定機構鑒定的基本評判

第一，法官對二者專業水平的評判。針對醫學會鑒定，61.99%（106/171）的法官認為醫學會的專業水平好，35.67%（61/171） 的法官認為醫學會的專業水平一般， 0.58%（1/171）的法官認為醫學會的專業水平差。針對司法鑒定，只有32.16%（55/171）的法官認為司法鑒定的機構專業水平好，而認為司法鑒定機構專業水平一般的比率為52.63%（90/171），認為司法鑒定機構差的比率為14.04%（24/171）。另有1%～2%的法官認為無法判斷（參見圖3）。

第二，法官對二者中立態度的評判。調查中，法官對二者中立態度的評判，總體水平都不高。認為司法鑒定機構中立性好的比率為45.03%（77/171），醫學會中立性好的比率為28.07%（48/171），認為司法鑒定中立態度一般的比率為47.95%（82/171），醫學會中立一般的態度為65.50%（112/171），司法鑒定中立差的比率為4.09%（7/171），醫學會中立差的比率為5.85%（10/171），無法判斷的比率為1%～3%（參見圖4）。

第三，法官對二者進行醫療損害鑒定最大的擔憂。73.10%（125/171）的法官擔心司法鑒定機構易被經濟利益驅動；42.69%（73/171）的法官擔心司法鑒定機構專業知識不充分（參見圖5）。81.29%（139/171）的法官擔心醫學會的行業保護；35.09%（60/171）的法官擔心醫學會不出庭（參見圖6）。

（三）法官對醫療損害鑒定意見優先價值的評判

鑒于醫療損害鑒定的現狀，假定醫療損害鑒定意見難以同時很好地體現其專業性和中立性本文的專業性是指鑒定人員基于醫學專業知識和經驗對醫療損害案件進行分析的能力與基礎；中立性是指鑒定人在分析醫療損害案件過程中，所保持的一種中立的態度。

，如果要在專業性和中立性之間做出優先選擇，69.59%（119/171）的法官認為中立性優先，30.41%（52/171）的法官認為專業性優先（參見圖7）。

（四）法官對醫療損害鑒定機構的選擇傾向

根據2013年1月1日生效的《民事訴訟法》第76條規定，當事人對鑒定機構的選擇協商不成時，由人民法院決定。此次調查顯示，50.29%（86/171）的法官會優先選擇醫學會進行鑒定，47.37%（81/171）的法官會優先選擇司法鑒定機構進行鑒定，2.34%（4/171）的法官無法判斷（參見圖8）。

（五）法官對構建一元化醫療損害鑒定制度的意見

第一，一元化醫療損害鑒定制度的必要性與可能性。鑒于雙軌制鑒定制度的影響，70.76%（121/171）的法官認為有必要統一醫療損害鑒定制度，19.88%（34/171）的法官認為無統一的必要，9.36%（16/171）的法官認為不知道有無必要統一（參見圖9）。然而，只有52.05%（89/171）的法官認為能夠統一起來，16.96%（29/171）的法官認為不能統一起來，30.99%（53/171）的法官認為不知道能否統一（參見圖10）。

第二，一元化醫療損害鑒定制度的關鍵環節。在構建一元化醫療損害鑒定制度的過程中，78.95%（135/171）的法官認為鑒定標準的一元化最為關鍵，52.63%（90/171）的法官認為準入門檻一元化最為關鍵， 51.46%（88/171）的法官認為鑒定程序一元化最為關鍵，還有2.34%（4/171）的法官持其他意見（參見圖11）。

第三，構建一元化醫療損害鑒定制度的最佳路徑。鑒于醫學會及司法鑒定機構在醫療損害鑒定方面的現狀，53.22%（91/171）的法官贊成重新整合相關資源，建立唯一合法的醫療損害鑒定機構，29.24%（50/171）的法官贊成改造醫學會現有的鑒定制度，使之成為唯一合法的鑒定機構，15.79%（27/171）的法官贊成改造司法鑒定機構現有的鑒定制度，使之成為唯一合法的鑒定機構，還有1.75%（3/171）的法官持其他意見（參見圖12）。

（六）醫療損害鑒定的次數限制

鑒于醫療損害鑒定的特點，81.29%（139/171）的法官認為有必要對醫療損害鑒定的次數進行明確限制，14.62%（25/171）的法官認為沒有必要，4.09%（7/171）的法官無所謂（參見圖13）。在鑒定次數上，74.27%（127/171）的法官認為2次最為合適，17.54%（30/171）的法官認為3次最為合適，8.19%（14/171）的法官持其他意見，有部分法官注明為1次（參見圖14）。

三、醫療損害鑒定調研結果之分析

（一）醫學會與司法鑒定機構沒有優位性，重新整合資源是優先選擇

雙軌制的鑒定由來已久。理論上，醫學會多年的籌備，已具備相當的制度基礎，加上其雄厚的專業基礎，應該是醫療損害鑒定制度的首選。然而，事實并非如此。此次調查顯示，法官對選擇醫學會還是司法鑒定的偏好并沒有明顯的區別。這可能與法官擔心司法鑒定機構易受經濟利益驅動及醫學會專家易采取行業保護等因素密切相關。73.10%（125/171）的法官擔心司法鑒定機構易被經濟利益驅動。81.29%（139/171）的法官擔心醫學會的行業保護。事實上，這也是客觀存在的問題[3]。

鑒于醫學會與司法鑒定機構從事醫療損害鑒定都有其不足，在統一醫療損害鑒定的路徑上，53.22%（91/171）的法官贊成重新整合相關資源，建立唯一合法的醫療損害鑒定機構；29.24%（50/171）的法官贊成改革醫學會現有的鑒定制度，使之成為唯一合法的鑒定機構；15.79%（27/171）的法官贊成改革司法鑒定機構現有的鑒定制度，使之成為唯一合法的鑒定機構；還有1.75%（3/171）的法官持其它意見。相比較而言，重新整合相關資源的比率明顯高于其他制度建議的百分比，具有優先選擇性。

然而，重新整合資源建立唯一合法的醫療損害鑒定機構也并非易事。從制度經濟學的角度看，制度變遷多是建立在某一舊有的制度基礎之上，而舊有的制度所規定的社會運行范式在于制度變遷的方向與成效又多是“鎖定”作用， 即新制度經濟學強調的制度變遷的“路徑依賴性”（path dependence）。一旦制度變遷走上了某一條基本路徑，它的既定方向就會在以后的發展中得到“自我強化”，而難以甚至根本無法扭轉[4]。這其中內含了兩層基本要義：在設計和選擇制度變遷的路徑時，一方面須考慮原有的制度基礎及其對社會發展在方向上的規定性作用，另一方面須預期路徑選擇之于未來的制度改革和社會發展的約束性作用。換言之，一種制度的變遷既依賴于已有的制度基礎，又將成為可預期的制度變遷的路徑依賴。忽略了這一前提，就可能導致制度變遷缺乏社會認同。即便在開始階段得到社會公眾的輿論支持，但在運行中仍然難以規避一種尷尬境地：既傷害了公眾在舊制度中的既得利益，又無法實現新的持續且足夠的利益滿足[5]。

（二）統一醫療損害鑒定的關鍵是鑒定標準的一元化

在構建一元化醫療損害鑒定制度的關鍵問題上，78.95%（135/171）的法官認為鑒定標準的一元化最為重要，52.63%（90/171）的法官認為準入門檻一元化最為關鍵， 51.46%（88/171）的法官認為鑒定程序一元化最為重要，鑒定標準的一元化是法官首先關注的重要問題。目前，無論是司法鑒定機構還是醫學會都沒有統一的醫療損害鑒定標準。各個鑒定人根據自己的經驗、知識結構及對案件的認識程度，在自己能獲取或已經獲取的資料中去尋找相關的鑒定依據。司法鑒定機構的鑒定人往往由于自己缺乏非常專業的醫學知識，在鑒定過程中還會明確清晰地表明所引用的文獻出處，以增強鑒定結論的專業性。而醫學會在鑒定過程中，可能憑借他們自己的專業優勢，常常忽略鑒定的具體依據，更多的是從臨床專業經驗的角度來進行鑒定，既不說明鑒定所依據的診療規范，也不說明鑒定所參考的文獻資料。因此鑒定標準嚴重缺乏一致性。醫學會在鑒定過程中，大多根據《醫療事故處理條例》來進行鑒定。實務中，醫學會通常會盡可能使用一些中性或含義不確定的詞來規避醫療構理應承擔的法律責任。曾有醫學會用“醫方沒有同患方進行實質性的溝通”來回避醫方沒有及時履行法定告知義務這一違法情形，鑒定程序也非常紊亂。無論是醫學會組織的醫療損害鑒定，還是司法鑒定機構組織的醫療損害鑒定，都是根據自己的行業規范在從事醫療損害鑒定工作。他們可以根據行業規定，決定受理還是不受理醫療損害鑒定案件。曾有某大學司法鑒定中心對一最為常見的產科胎兒重度窒息導致死亡的賠償案件鑒定予以拒鑒。當事人的代理律師據理力爭之后，才爭取到了另一家國家級司法鑒定中心進行鑒定。醫學會可以根據《醫療事故鑒定暫行辦法》的規定，決定對醫療損害案件中止鑒定。在準入門檻方面，針對醫療損害的特殊性，更是沒有特別的規定。司法鑒定機構只要具備了從事司法鑒定的基本條件，它們就有可能從事醫療損害鑒定。只要是醫學會專家庫的專家，就可能參加醫療損害鑒定。

（三）在專業性與中立性排序中，法官優先考慮中立性

假定在醫療損害鑒定意見難以同時很好地體現其專業性和中立性時，如果要法官在醫療損害鑒定意見的專業性和中立性之間做出優先選擇，69.59%（119/171）的法官認為中立性優先，30.41%（52/171）的法官認為專業性優先，醫療損害鑒定意見的中立性比專業性更易受到法官的關注。這與一般的認識，即醫療損害鑒定的專業性應當優先的結論截然不同。之所以出現這種結果，可能與法官在定紛止爭中的作用及司法鑒定的制度價值有關。司法鑒定制度的價值包括兩個方面。其一就是工具性價值——實現實體正義。在這個過程中， 司法鑒定實際上為法官們準確認定案件事實提供了一種技術支撐， 其運作結果便是將案件事實真相相對完整而明確地呈現在訴訟參與者及社會大眾面前。以此為基礎， 法官根據法律的規定作出的判決往往就是公正的， 訴訟參與者和社會大眾也會認為法官實現了社會公正， 裁判的權威性因為具備了公正的要素而得到支持和加強。這種實體上的公正， 是司法鑒定在運作過程中所內含的一種價值追求， 無論承認與否， 司法鑒定一旦啟動， 其對這種實體公正的傾向性選擇即不可避免[5]。要實現這種工具性價值，鑒定意見的中立性不可或缺。試設想，基于偏袒或私情而做的鑒定意見會是一個公正的鑒定意見嗎？這樣的鑒定意見能實現社會公正嗎？很顯然是不可能的。

當然，強調醫療損害鑒定意見的中立性優先，并不是否認醫療損害鑒定意見專業的重要性。之所以需要醫療損害鑒定，是鑒于法官在該類案件的審理過程中，遇到了一些專門性的醫學問題，需要借助鑒定人這方面的專業知識對這些專門性醫學問題予以識別和解答，并以此作為裁判的依據之一。鑒定意見就其本質而言，有如下三個方面的蘊意：（1）鑒定意見屬于認識性判斷，這種判斷與專門知識有關；（2）鑒定意見作為一種判斷是鑒定人專門知識的應用能力的體現；（3）鑒定意見屬于鑒定人個人的判斷性意見[6]。不具備相關醫學專業知識的人去從事醫療損害鑒定，很顯然違背了司法鑒定的本質與初衷。

然而，令人擔憂的是，此次調研表明，無論是醫學會出具的鑒定意見，還是司法鑒定機構出具的鑒定意見，法官認為它們在中立性方面都存在明顯不足。認為司法鑒定機構中立性好的比率為45.03%（77/171），醫學會中立性好的比率為28.07%（48/171）。這些數據說明，當前醫學會或司法鑒定機構組織的醫療損害鑒定，離我們預期的中立目標還存在相當的距離，這就需要從制度設計上高度重視。

四、制度建言并結語

醫療損害鑒定制度的改革與完善是一項系統工程。目前的改革與完善，既涉及立法層面與司法層面，也涉及理論層面與實務層面。本論文在調研的基礎上，在確定鑒定意見中立性優先并確保其專業性的指導思想下，針對一元化醫療損害鑒定制度的構建提出一些對策建議，旨在從制度設計上促進醫療損害鑒定意見的公正與科學，并有利于醫療損害鑒定秩序的正常運行，具體建言如下：

（一）重新整合相關資源

原則是允許醫學會與司法鑒定機構都參與到醫療損害鑒定中來，由國家設立或授權某一機構進行統一管理。

第一，程序的整合。程序的整合包括以下幾個方面：（1）委托和受理方式的統一。對拒絕鑒定的情形要嚴格控制與掌握。（2）聽證程序的統一。無論是醫學會還是司法鑒定機構組織醫療損害鑒定，都必須組織聽證會，讓醫患雙方有一個口頭陳述和辯論的機會，有利于鑒定人對案件的真實了解。單憑病歷記載及其他文字材料，有時并不能客觀真實地反映醫療過程。（3）統一的鑒定文書表述方式。在前面確定標準的基礎上，規范鑒定文書的表述方式。建議采取法院裁判文書的表述方式。鑒定人員必須把自己內心據以鑒定的事實依據和法律依據公布出來，這樣既有利于對鑒定人員的監督，也有利于法官及當事人對鑒定結論的解讀與接受。（4）統一的救濟程序。申請重新鑒定的條件與次數。雖然《民事訴訟法》與《民訴意見》對申請重新鑒定的條件都有明確的規定，但是，針對醫療損害案件的特殊性，有必要對一些具體情形予以明確。基于醫療的專業性與特殊性，兩次鑒定意見存在一定的分歧是很正常的事情，但鑒定結論關系到醫患雙方各自的利益，因此如何權衡鑒定結論的不一致性是必須要重點解決的事項。關于重新鑒定的次數，立法上應予以明確限定。此次調研在一定程度上也支持這一規定。一旦限定鑒定次數，醫患雙方在各自選擇的權限范圍內，會理性地思考每次選擇機會的有利因素與不利因素，有利于對重復鑒定與多頭鑒定的遏制。至于重新鑒定的地點與系統，大可不必嚴格限制，可先給當事人協商自治的權利，如果雙方當事人達不成一致意見，可由法官在規定的權限內指定鑒定機構。

第二，資源的整合。相關主管部門應逐步建立統一的鑒定專家庫。無論是醫學會還是司法鑒定機構，如果要聘請醫學專家協助或進行鑒定，必須在統一的專家庫里面進行隨機選取。這一制度的建立，可能存在許多困難。單憑某一個部門的力量可能很難完成。但是，如果這一問題沒有得到很好的解決，很難真正實現鑒定體制的統一。因為醫療損害的鑒定，在很大程度上是對臨床醫學專業問題進行分析。如果不賦予司法鑒定機構這樣的權力，將很可能前功盡棄。也有建議借鑒國外的作法，即由法院內部設定鑒定專家庫，遇到具體案件，法官自己從鑒定專家庫中抽取名單，讓專家進行評判與鑒定[7]。

第三，人員的整合。建議采取準入門檻的一元化，即國家立法部門或其它主管部門，必須制定從事醫療損害鑒定工作的基本條件，包括鑒定機構的專業資質、鑒定人員的專業資質。鑒定機構的專業資質，可以設立醫療損害鑒定特別許可制度，即從事醫療損害鑒定事務的鑒定機構，必須取得某一特定主管部門的特別許可或者具備了一定的醫療技術資質才能從事醫療損害鑒定業務。所謂特別許可，是指司法鑒定機構在取得一般司法鑒定從業許可后，還要向相應的主管部門申請醫療損害鑒定的特別許可，才能從事醫療損害鑒定業務。不能像目前這樣，只要具備了普通的司法鑒定資質，就可以進行醫療損害鑒定。所謂具備一定的醫療技術資源，是指該鑒定機構依托于某一較高層次較高層次是指醫學本科院校。

的醫學院校，其背后具有豐富的醫療技術資源，具備在較短時間內組織一定規模的、高水平的醫療案例分析能力，能對醫療案件進行臨床綜合分析。對這類鑒定機構，其前提也是必須具備司法鑒定資質，但是，它可以不經過相應主管部門的特別許可，即可開展醫療糾紛司法鑒定業務[8]。醫學會從事醫療損害鑒定，也應經過一定的形式批準，使其獲得醫療損害鑒定的主體資格。關于鑒定人員的專業資質，必須具有臨床醫學本科專業知識，才能從事醫療損害鑒定工作。

之所以強調準入門檻的一元化并提高它的準入門檻，主要是考慮醫療損害鑒定專業性非常強，要想提高或保證醫療損害鑒定意見的可信性，這是首要的前提。我國司法鑒定制度改革對鑒定人實行了登記管理制度。司法鑒定人準入和管理制度不僅應當保障具有專門知識的人能夠獲得鑒定的資格，還應當有能力將不具有專家水平和能力的人排除在外，確保鑒定人作為專家的“名至實歸”。然而，我國現行司法鑒定制度的這種選優功能并不突出，鑒定人的資質并未得到有效控制[9]。《決定》規定的鑒定人準入門檻不高，尤其是“相關專業”開放性條款的存在，導致了實踐中鑒定人的“非專家化”。《決定》第4條規定：“具備下列條件之一的人員，可以申請登記從事司法鑒定業務：（一）具有與所申請從事的司法鑒定業務相關的高級專業技術職稱；（二）具有與所申請從事的司法鑒定業務相關的專業執業資格或者高等院校相關專業本科以上學歷，從事相關工作五年以上；（三）具有與所申請從事的司法鑒定業務相關工作十年以上經歷，具有較強的專業技能?！边@些“相關專業”在實踐中出現醫生與法醫不分，甚至獸醫與法醫混同等現象。 這種現象非常不利于醫療損害鑒定意見的專業性。

（二）鑒定標準的一元化

醫療損害鑒定標準的一元化，是指針對醫療損害鑒定的內容，一般包括醫療行為是否有過錯、醫療行為與醫療損害結果之間是否具有因果關系以及醫療行為的損傷參與度這三個內容，都必須有統一的標準。制定好這些標準，無論誰來承擔醫療損害鑒定工作，都是基于相同的準則而做的判斷。鑒定中的中立性、科學性及專業性問題都會隨著標準的制定而得到解決。目前鑒定標準的紊亂是導致兩種鑒定體系所做鑒定結論存在沖突、醫患雙方趨利選擇以及社會對鑒定結論存在質疑的重要原因。

第一，醫療過錯判斷的標準，目前《侵權責任法》的規定主要有兩個層面的含義，一個是《侵權責任法》第58條規定中隱含的違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定，另一個是《侵權責任法》第57條規定的醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務。國家的法律、行政法規及規章中有明確規定的，醫療過錯的判斷不存在問題。問題在于依據有關診療規范及當時的醫療水平來判斷醫療過錯時存在相當的不確定性。一方面，許多診療常規是醫務人員診療過程中經常使用的指南，沒有上升到診療規范的水平，且不是必須執行的標準，如何判斷目前尚無明確的規定；另一方面，當時醫療水平的判斷需要結合哪些因素，立法層面也沒有明確。因此，這是目前必須解決的問題。同時，醫療過失的嚴重程度（重大過失、一般過失、輕微過失）的認定標準也要明確規定。

第二，醫療行為與醫療損害結果之間因果關系的標準?；阼b定的實質是對醫療損害案件的專業問題予以專業分析，因此，在鑒定過程中，是采用直接因果關系還是采取民事訴訟證明的高度蓋然性（相當因果關系）作為因果關系的標準，值得論證與研究。從鑒定的角度看，本文主張在鑒定過程中盡可能采取直接因果關系，這樣才體現醫療損害鑒定的專業性和科學性。相當因果關系是法官在案件審理過程中采用的標準，二者不能混為一談。

第三，損傷參與度及具體過失類型與損傷參與度關聯性的標準。這兩個標準也非常重要。因為醫療損害不同于一般的人身損害。一個醫療損害結果的出現，往往是多種因素綜合作用的結果。醫療過錯常常只是其中的一個因素。因此必須界定醫療過錯的損傷參與度以及醫療過失與損傷參與度的關聯性，才能體現醫療損害鑒定的特殊性，也才能公平、公正地鑒定醫療損害案件。

誠然，以上這些標準的制定，不可能一蹴而就，需要進行嚴格的論證甚至大規模的調研，才有可能做出一個比較切實可行的鑒定標準。但無論怎樣，這應該是醫療損害鑒定制度改革的方向，偏離了它，可能會走更多的彎路，付出更多的代價。

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Abstract：The dual system of medical damage appraisal is a conundrum in the judicial practice of medical damage cases. Judge has no preference in choosing the appraisal agency between the medical association and forensic appraisal agency. In evaluating the professionalism and neutrality concerning medical damage appraisal opinion， judges would like to give preference to the latter. Considering the professional protection of the medical association and the profitseeking of the appraisal agency， formulating a unified medical damage appraisal agency with a unified standard on the basis of resource integration shall be a preferential choice for the majority of judges， which is the core for the unified system. The unified standard on the classification of medical wrongs， cause and effect determination and damage relevance determination shall also be established. Meanwhile， the appraisal procedure， especially the hearing procedure and appraisal times， experts pool and qualification shall be also unified.

Key Words： medical damage appraisal； tortious liability law； unified system； medical association； forensic appraisal

本文責任編輯：李曉鋒