胰島素泵治療非肥胖2型糖尿病合并OSAHS患者的研究

薛萌 黃冰 吳炎 王玉磷

2型糖尿病患者較常出現OSAHS，我國有研究調查顯示，在145例住院2型糖尿病患者中，OSAHS的患病率高達78.6%；香港的研究調查了165例糖尿病患者，其OSAHS患病率達53.9%；國外有研究觀察了303例2型糖尿病患者，其OSAHS患病率達63%[1-3]。曾有學者懷疑OSAHS在2型糖尿病患者中高發是由于肥胖的因素，現已有多個研究認為OSAHS與高血糖相關，近2年又有針對非肥胖患者的研究發現，OSAHS與糖代謝受損及胰島素抵抗有關[4-5]。本研究旨在觀察非肥胖2型糖尿病合并OSAHS的患者經過胰島素泵強化降糖治療后胰島素抵抗及睡眠呼吸紊亂的改善情況，以期為該類患者治療方案的選擇提供依據。

對象與方法

一、研究對象

選擇2012年6月至2013年12月在我科住院的非肥胖2型糖尿病合并OSAHS患者80例為研究對象，所有患者均滿足以下條件：①符合1999年WHO的2型糖尿病診斷標準，病程小于10年，年齡35～65歲，GHbA1c為7%～11%，BMI≤25 kg/m2；②符合2011年OSAHS診斷標準，夜間7 h多導睡眠監測提示呼吸暫停反復發作在30次以上或呼吸暫停低通氣指數≥5次/小時；③排除上呼吸道感染或梗阻，排除有五官手術史，排除使用呼吸興奮類藥物及有嚴重肝腎疾病等。控制性別因素后將患者分為胰島素泵組(40例)和口服藥組(40例)，兩組患者年齡、性別、病程、BMI、空腹血糖、餐后2 h血糖、GHbA1c等比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 胰島素泵組與口服藥組治療前基線資料比較

二、方 法

胰島素泵組給予胰島素泵持續皮下注射治療(諾和諾德公司提供門冬胰島素)，分為3餐前追加量和基礎量；口服藥組給予口服降糖藥治療(磺脲類、格列奈類、阿卡波糖)，均治療4周，每日監測7次指尖血糖，根據血糖調整胰島素和用藥量。

治療前及治療后4周均使用美國Alice5多導睡眠監測儀記錄晚9時至次晨7時呼吸參數：呼吸暫停低通氣指數(AHI)、暫停指數、低通氣指數、最長呼吸暫停時間和最低血氧飽和度。

兩組患者均于治療前后檢測空腹血糖、胰島素水平，并使用穩態模型計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR),HOMA-IR= 空腹血糖×空腹胰島素/22.5[6]。

三、統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件處理數據。組間比較采用t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。以P<0.05為有比較差異有統計學意義。

結 果

一、胰島素泵組和口服藥物組代謝指標的比較

治療前兩組患者BMI、血脂(甘油三酯、總膽固醇、LDL)、尿酸水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；胰島素泵組治療后空腹和餐后2 h血糖水平、HOMA-IR較治療前下降，比較差異有統計學意義(P<0.05)；口服藥組治療后空腹和餐后2 h血糖水平較治療前下降，比較差異有統計學意義，HOMA-IR改變無統計學意義。兩組治療后血糖及HOMA-IR比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

二、胰島素泵組和口服藥物組呼吸參數的比較

胰島素泵組治療前后低通氣指數、最低血氧飽和度比較差異有統計學意義(P<0.05)。口服藥組治療后各呼吸參數與治療前比較差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組治療后低通氣指數、最低血氧飽和度比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 胰島素泵組與口服藥組治療前后代謝指標比較

表3 胰島素泵組與口服藥組治療前后呼吸參數比較

討 論

目前多個研究顯示糖尿病患者發生OSAHS與其血糖控制差有關[7-8]。最近的一項非肥胖者中OSAHS與糖代謝關系的研究表明，OSAHS患者較無OSAHS者的空腹血糖、75 g糖負荷后血糖、GHbA1c水平升高，而且OSAHS的患病率與空腹血糖受損(IFG)、糖耐量異常(IGT)和糖尿病的患病率有明確相關性，從而得出結論：OSAHS與糖代謝受損有關[9]。OSAHS與高血糖相互作用的機制尚未明確，目前認為OSAHS可通過興奮交感神經系統興奮、使下丘腦-垂體軸調節紊亂以及引發全身性炎癥等因素導致胰島素抵抗，促進高血糖的發生。而糖尿病所致的自主神經功能失調可增加OSAHS發病風險，形成惡性循環[10]。

許多橫斷面調查表明，OSAHS和糖尿病患者胰島素抵抗之間有密切聯系[11-12]。Lindberg等[13]的長達11年的前瞻性研究顯示，OSAHS患者血氧飽和度下降指數與胰島素抵抗獨立相關。一項針對消瘦者(BMI 22.6 kg/m2)的研究發現，OSAHS組較無OSAHS對照組的胰島素敏感性低，且有37%者出現高胰島素分泌現象[4]。另有研究顯示非肥胖患者，例如肢端肥大癥患者，OSAHS和胰島素抵抗及血糖控制差亦明確相關[14]。

本研究發現，非肥胖2型糖尿病合并OSAHS患者使用胰島素泵治療4周，血糖水平接近正常水平，且治療后HOMA-IR、低通氣指數、最低血氧飽和度較治療前明顯改善。故筆者認為胰島素泵治療能有效改善患者胰島素抵抗、睡眠呼吸紊亂情況。這可能由于胰島素泵嚴格地控制了血糖，降低高血糖的毒性作用，改善了胰島素抵抗，恢復了交感神經活性，因此改善了睡眠呼吸暫停的癥狀。口服藥組治療后血糖較治療前也明顯下降，但與胰島素泵組相比仍偏高，且治療后HOMA-IR、呼吸紊亂參數改善不明顯，故考慮其呼吸紊亂癥狀糾正不理想、療效較胰島素泵級差可能與血糖未得到嚴格控制、胰島素抵抗改善不理想有關。這提示我們在治療這類患者時需非常重視血糖的控制，適當使用增敏劑可能有利于胰島素抵抗的改善。

本研究還發現，胰島素泵治療前后最低血氧飽和度、低通氣指數有所改善，但AHI并無明顯變化，其原因可能為單純控制血糖并不能改善氣道梗阻所造成的呼吸暫停。最近也有研究顯示，在糖尿病及非糖尿病患者中，最低的血氧飽和度與血糖控制有相關性，但AHI卻與血糖控制無關，與本文研究結果一致[15]。

綜上所述，胰島素泵治療有助于改善非肥胖2型糖尿病合并OSAHS患者的胰島素抵抗及呼吸紊亂。但本研究觀察時間短，樣本量較少，僅為初步探討，筆者見此類相關研究較少，因此關于各種降血糖方案治療對OSAHS的療效尚有待行更多、更大樣本量的循證醫學研究以進一步證實。

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