Vitamin D及疾病活動性指標在強直性脊柱炎繼發(fā)骨質疏松中的作用研究

王 旭，張會英，徐東江，盧 山

(北京積水潭醫(yī)院 檢驗科，北京100035)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種慢性、進行性的炎性疾病，主要累及中軸關節(jié)，新骨形成是其主要的特征。然而在炎癥和新骨形成的同時，在疾病的早期，AS的患者即可出現(xiàn)骨量減少或骨質疏松，文獻報道其發(fā)生率高達19%-62%[1]，但是目前其發(fā)生的機制尚未被完全的闡明，本研究擬通過研究維生素D、疾病活動性指標與BMD的關系，初步探討這些因素在AS繼發(fā)骨質疏松發(fā)病中的作用。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2010年5月到2011年6月我院確診的AS患者46名。其中男性43名，年齡18-49歲；女性3名，年齡21-63歲。所有患者均符合1984修訂的紐約AS分類標準，無其他結締組織病及自身免疫性疾病，無代謝性骨病、糖尿病、慢性腎臟疾病、慢性肝臟疾病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、重度營養(yǎng)不良。近期未服用過影響骨代謝的藥物(如雙磷酸鹽、糖皮質激素、利尿劑、維生素D等)。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗室檢查 所有受試者清晨空腹采集靜脈血，除ESR檢測外，均室溫放置30-60 min后，3 000 rpm離心10 min，分離血清。除25(OH)VitaminD3外，ESR、C-反應蛋白(CRP)均抽血當日檢測。25(OH)VitaminD3的標本抽取后，1 h內分離血清，-20℃凍存，每周檢測一次。其中CRP應用散射比濁法進行檢測，使用BECKMAN的IMMAGE雙光徑免疫濁度分析儀；ESR采用魏氏法進行檢測； 25(OH)VitaminD3采用羅氏的電化學發(fā)光免疫分析儀Cobas e411進行檢測，CV<8.83%。自動化檢測均采用配套試劑及質控品、校準品。

1.2.2 骨密度(Bone mineral density，BMD)測定 采用美國GE公司的PRODIGY雙能X線吸收法(DEXA)骨密度儀對所有受試者進行腰椎后前位(L1-L4)、左髖股骨頸(Femur neck)、大轉子(Troch) BMD的測定，單位為g/cm2。

骨質疏松的診斷參照WHO的診斷標準，基于DEXA的測定，即：BMD值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個標準差屬正常；降低1-2.5個標準差之間為骨量低下(骨量減少)；降低程度≥2.5個標準差為骨質疏松。用T值表示，即T值≥-1.0為正常，-2.5

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 BMD測定結果

46例AS患者中骨質疏松(OP)及骨量減少的發(fā)生率分別為：22%、43%。根據(jù)DEXA的檢測數(shù)值將受試者分成三組：骨質疏松組、骨量減少組、骨量正常組。不同測量部位的骨量減少及骨質疏松(OP)的發(fā)生率如表1所示，其中大轉子及第1-4腰椎(L1_L4)處骨量減少及OP的發(fā)生率較高(48%、48%)，但經統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，三個不同的測量部位其骨量減少及OP的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.937，P=0.626)。

表1 46例AS患者不同測量部位骨量減少及骨質疏松(OP)的發(fā)生率

2.2 VD及疾病活動性指標 見表2,3。

表2 三組人群中25(OH)VitaminD3的比較

25(OH)VitaminD3在骨量正常組、骨量減少組、骨質疏松組中差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)

表3 三組人群中疾病活動性指標(ESR、CRP)的比較

ESR及CRP在三組人群中差異有統(tǒng)計學意義(P=0.044，P=0.040)

2.3 相關性分析 見表4。

表4 AS患者疾病活動指標、VD3、BMD的相關性

CRP與大轉子處的骨密度成負相關(r=-0.330，P<0.05)

2.4 AS患者VD的營養(yǎng)狀況 見表5。

表5 三組人群25(OH)VD3的營養(yǎng)狀況

(fisher’s精確概率法χ2=2.749，P=0.250)

3 討論

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種慢性的炎癥性疾病，其主要侵犯骶髂關節(jié)、脊柱及外周關節(jié)，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和關節(jié)強直。主要好發(fā)于青壯年男性，一旦患病對個體的勞動能力將會產生較大的影響，同時也給社會帶來了明顯的健康負擔。而且伴隨著炎癥的發(fā)生和新骨的形成，在疾病的早期，AS的患者即可出現(xiàn)骨量減少或骨質疏松，而這又將會進一步加重患者的骨痛及脊柱變形，增加骨折的風險，從而使勞動能力進一步減退，甚至喪失勞動能力。但是目前關于AS繼發(fā)骨質疏松的機制尚未被完全的闡明，因此研究AS繼發(fā)骨質疏松的發(fā)病機制，尋找影響AS繼發(fā)骨質疏松的因素有非常重要的意義。

在本研究中46例AS患者骨質疏松及骨量減少的發(fā)生率分別達到了22%及43%，可見骨量的丟失在AS患者中發(fā)生率較高，有50%以上的患者DEXA的檢查結果都已顯示出有低骨量的表現(xiàn)。從研究結果中可以觀察到大轉子和第1-4腰椎(L1_L4)處的骨量丟失率較高(48%)，但統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)臨床中BMD檢測的這三個主要部位，其骨量減少及骨質疏松的發(fā)生率差異不具有統(tǒng)計學意義(χ2=0.937，P=0.626)，說明AS繼發(fā)的骨量丟失可能出現(xiàn)在任何一個臨床常用的檢測部位，因此在進行BMD檢測時要多部位聯(lián)合檢測，以減少漏診的可能。

Lange U等人研究發(fā)現(xiàn)[2]，AS繼發(fā)骨質疏松的人群，其ESR、CRP水平明顯增加而維生素D水平明顯減低。而本研究中，骨量正常、骨量減少、骨質疏松三組人群中ESR、CRP的水平隨骨量丟失的加劇而逐漸增加，與其研究結論一致。并且CRP的水平與大轉子處的骨密度值呈現(xiàn)負相關(r=-0.330，P<0.05)。

但是骨量正常、骨量減少、骨質疏松三組人群25(OH)VitaminD3的檢測水平差異不具有統(tǒng)計學意義(P=0.624)，且VD的水平與BMD不具有相關性。同樣Garnero P等人[3]在對669名絕經后婦女的研究中發(fā)現(xiàn)，經過年齡校正后，維生素D的水平與BMD、骨折的發(fā)生率等沒有顯著性關系。汪純等人[4]對452名上海市健康成年人血清25(OH)VD水平和骨密度的關系的研究中，也發(fā)現(xiàn)維生素D與骨密度可能無直接關聯(lián)。由于骨密度和骨代謝指標分別反映了骨強度中量和質兩個不同方面的信息，同時又由于不同研究所選擇的研究對象不同，其兩者是否具有相關性還需大量樣本的進一步研究。

當我們把骨密度不同的三組人群按照血清25(OH)VD的濃度繼續(xù)分成三組：維生素D缺乏組[25(OH)VD≤20 ng/ml]、維生素D不足組[20 ng/ml <25(OH)VD<30 ng/ml]、維生素D營養(yǎng)良好組[25(OH)VD≥30 ng/ml][5]，我們可以觀察到雖然VD的濃度和骨密度不存在相關性，骨密度不同的三組人群VD的濃度沒有顯著性差異，但是我們卻可以看到隨著骨密度的下降，25(OH)VD缺乏率雖然沒有顯著性差異，但是有逐漸增加的趨勢(50%、70%、80%)，而且無論是骨質疏松組還是骨量減少組，甚至骨量正常組，其VD的缺乏率均很高，說明AS患者整體VD的缺乏狀況很明顯，并且骨量丟失越多的AS患者其VD缺乏的趨勢越明顯。因此推測VD缺乏可能參與了AS患者骨量丟失的發(fā)生和發(fā)展，補充VD也許在控制或延緩AS繼發(fā)骨質疏松的發(fā)展方面可能會起到一定的作用。由于有研究發(fā)現(xiàn)VD參與免疫調節(jié)、限制炎癥反應的發(fā)生，故推測VD的缺乏可能造成炎癥反應的加劇而導致AS繼發(fā)骨質疏松的發(fā)病，具體機制還有待進一步研究。

參考文獻：

[1]van der Weijden MA,Claushuis TA,Nazari T,et al.High prevalence of low bone mineral density in patients within 10 years of onset of ankylosing spondylitis:a systematic review[J].Clin Rheumatol,2012,31(11)：1529.

[2]Lange U,Teichmann J,Strunk J，et al.Association of 1.25vitamin D3 deficiency,disease activity and low bone mass in ankylosing spondylitis[J].Osteoporos Int,2005,16(12):1999.

[3]Garnero P,Munoz F,Sornay-Rendu E，et al.Associations of vitamin D status with bone mineral density,bone turnover,bone loss and fracture risk in healthy postmenopausal women.The OFELY study[J].Bone,2007,40(3):716.

[4]汪 純,劉玉娟,肖文金,等.上海地區(qū)健康成年人25羥維生素D水平及其與骨密度的關系[J].上海醫(yī)學,2011,34(3):166.

[5]Hollick MF.Vitamin D deficiency[J].N Engl J Med,2007,357:266.