彩色多普勒超聲診斷腎動(dòng)脈狹窄的臨床分析

李 妍，張海鵬，宋軍學(xué)，孫曉峰

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

腎動(dòng)脈狹窄(renal artery stenosis，RAS)是繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)原因，鑒于高血壓對(duì)心腦血管的危害，需盡早明確高血壓的病因以便針對(duì)性治療， 因而RAS患者的早期診斷對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。影像學(xué)診斷中CTA、MRA、DSA在診斷血管狹窄具有重要的地位，但目前認(rèn)為彩色多普勒超聲檢查是篩查RAS的首選方法。盡管目前國(guó)內(nèi)外對(duì)腎動(dòng)脈狹窄的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)探討較多，但缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文主要目的是引入兩個(gè)新的診斷指標(biāo)，同時(shí)綜合分析傳統(tǒng)指標(biāo)，以探討彩色多普勒超聲診斷RAS的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2005年-2011年在我院經(jīng)腎動(dòng)脈造影DSA證實(shí)為狹窄大于50%的腎動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行回顧性分析超聲及DSA結(jié)果。其中單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄26人，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄11人共48條動(dòng)脈。患者年齡16—72歲，平均47.5+-19.7歲。另42條正常腎動(dòng)脈作為對(duì)照。

1.2儀器與檢查方法

采用GE Logiq9 、Philips IU22、 SIMENC 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz或5 MHz凸陣探頭。聲束與血流方向之間的夾角小于60°。

患者空腹、排便后檢查腹主動(dòng)脈及腎動(dòng)脈，首先檢查腹主動(dòng)脈，在腸系膜上動(dòng)脈起始處下方1 cm處以下測(cè)量腹主動(dòng)脈收縮期峰值流速(peal systolic velocity PSV)。其次分別采用腹正中橫切面及右前腹肋間或側(cè)腰部冠狀切面掃查，盡量顯示腎動(dòng)脈主干全程，分別記錄腎動(dòng)脈主干近、中、遠(yuǎn)段的腎動(dòng)脈PSV，然后在腎上、中、下部別測(cè)量葉間動(dòng)脈的峰值流速取平均值。

傳統(tǒng)指標(biāo)的計(jì)算：選取最高的腎動(dòng)脈峰值流速(renal peal systolic velocity RPSV)計(jì)算腎動(dòng)脈主干與腹主動(dòng)脈峰值流速比值(renal aortic ratio RAR)、腎動(dòng)脈與腎動(dòng)脈峰值流速比值(renal-renal ratio RRR)、腎動(dòng)脈主干與葉間動(dòng)脈峰值流速比值(renal interlober ratio RIR)。

探討兩組新的參數(shù)：RR’R定義為患側(cè)腎動(dòng)脈峰值流速與健側(cè)對(duì)應(yīng)部位腎動(dòng)脈流速比值(renal-renal’ ratio,RR’R)；AIR定義為腹主動(dòng)脈及葉間動(dòng)脈峰值流速比值(aortic- interlober ratio,AIR)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。均數(shù)差異性比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在本組48例患者中，動(dòng)脈粥樣硬化32例，大動(dòng)脈炎6例，纖維肌發(fā)育不良1例，其他病因不明者9例。在超聲檢出的49條腎動(dòng)脈重度狹窄病例中，排除其中1條閉塞，對(duì)其余48條腎動(dòng)脈的結(jié)果與正常組進(jìn)行對(duì)比分析。

狹窄組與正常組各項(xiàng)傳統(tǒng)參數(shù)比較：

統(tǒng)計(jì)顯示二維聲像圖中正常腎臟與腎動(dòng)脈狹窄腎臟長(zhǎng)徑差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而寬徑差值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 狹窄組與正常組腎臟大小差異的比較

血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)直接性指標(biāo)：傳統(tǒng)指標(biāo)：RPSV、EDV及葉間動(dòng)脈PSV均有顯著性差異(P<0.01)，見(jiàn)表2；本組研究中引入兩個(gè)新的指標(biāo)RR’R和AIR，狹窄組與對(duì)照組比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表3。PSV后比性指標(biāo)(RAR、RRR、RIR)均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)見(jiàn)表3。

表2 狹窄組與正常組直接參數(shù)比較

表3 狹窄組與正常組PSV后比指標(biāo)的比較

血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)間接性指標(biāo)：加速時(shí)間(acceleration time，AT)有顯著性差異(P<0.01)，但雙側(cè)葉間動(dòng)脈阻力指數(shù)的差值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

本組研究中顯示各項(xiàng)傳統(tǒng)參數(shù)與新引進(jìn)參數(shù)的敏感性及特異性見(jiàn)表5。其中單一指標(biāo)中以RIR具有較高的敏感性及特異性；引入?yún)?shù)中RR’R與傳統(tǒng)參數(shù)RRR具有相似的敏感性及特異性。

表4 狹窄組與正常組間接參數(shù)的比較

表5 傳統(tǒng)參數(shù)與新參數(shù)敏感性與特異性比較

3 討論

腎動(dòng)脈狹窄的早期診斷對(duì)預(yù)后至關(guān)重要，超聲檢查作為其首選的篩查方法，其診斷指標(biāo)復(fù)雜多樣，目前尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究對(duì)一組腎動(dòng)脈狹窄的病例作了系統(tǒng)測(cè)量及對(duì)比分析，以探討篩查及早期診斷該病的診斷指標(biāo)。

傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)中主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：腎臟大小形態(tài)的變化，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化，包括直接參數(shù)和間接參數(shù)。本研究在綜合分析上述指標(biāo)的同時(shí)，引入兩個(gè)新的參數(shù)，以探討更多、更有效的診斷指標(biāo)，提高診斷的準(zhǔn)確度。

3.1二維聲像圖改變本組結(jié)果顯示雙側(cè)腎臟大小長(zhǎng)徑的差值改變具有顯著意義。這與國(guó)外報(bào)道相符。Themistoklis認(rèn)為雙側(cè)腎臟長(zhǎng)徑差值大于2 cm有參考意義。值得注意的是本組結(jié)果中部分腎動(dòng)脈狹窄患者腎臟體積無(wú)變化，原因可能與腎動(dòng)脈狹程度及發(fā)展速度有關(guān)，如果腎動(dòng)脈狹窄發(fā)展迅速而且狹窄較重，可能導(dǎo)致患者腎臟體積縮小明顯；而病情發(fā)展緩慢，而且有很好的側(cè)枝循環(huán)形成，患側(cè)腎臟體積縮小可能不明顯。

3.2血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)直接指標(biāo)直接指標(biāo)包括反映腎動(dòng)脈狹窄處的流速增高及狹窄遠(yuǎn)端的流速減低；以及各項(xiàng)峰值流速后比指標(biāo)的變化，直接參數(shù)是診斷RAS最敏感的指標(biāo)。

本組結(jié)果顯示各項(xiàng)傳統(tǒng)直接指標(biāo)(RPSV、EDV及葉間動(dòng)脈PSV)以及后比指標(biāo)(RAR、RRR、RIR)均具有顯著意義。其中將RIR>5作為診斷狹窄大于50%的RAS具有最好的敏感性和特異性。這與李建初等報(bào)導(dǎo)的基本相符。李建初認(rèn)為RPSV和RIR是較好的單一指標(biāo)，并將RPSV大于170 cm/s,和RIR>5作為診斷大于50%的腎動(dòng)脈狹窄的最佳閾值。其中值得重視的是本組結(jié)果中顯示EDV也具有明顯參考價(jià)值，若將EDV>100 cm/s作為參考標(biāo)準(zhǔn)雖然敏感性較低，但具有較高的特異性。這項(xiàng)指標(biāo)在國(guó)內(nèi)外的報(bào)導(dǎo)中探討較少，Conkbavir證實(shí)腎動(dòng)脈主干EDV>150 cm/s可作為腎動(dòng)脈狹窄的有效診斷指標(biāo)之一。本組結(jié)果與之相符。分析該項(xiàng)指標(biāo)敏感性較低是因?yàn)镋DV的改變不適用于動(dòng)脈硬化引起的腎動(dòng)脈狹窄，因?yàn)榇藭r(shí)阻力指數(shù)較高，EDV往往表現(xiàn)不升高。在非動(dòng)脈硬化性腎動(dòng)脈狹窄中此項(xiàng)指標(biāo)的敏感性增高。本組研究是包含動(dòng)脈硬化性和非動(dòng)脈硬化性RAS，所以導(dǎo)致EDV的敏感性較低。所以若針對(duì)病因來(lái)選擇EDV作為參考指標(biāo)，可大大提高其診斷效力，并有待于進(jìn)一步探討非動(dòng)脈硬化性RAS患者EDV的最佳參考閾值。

本組研究引入兩個(gè)新的參數(shù)RR’R和AIR。RR’R即患側(cè)腎動(dòng)脈主干峰值流速與健側(cè)腎動(dòng)脈對(duì)應(yīng)部位流速的比值,用健側(cè)腎動(dòng)脈流速代替患側(cè)腎動(dòng)脈流速的方法。AIR即腹主動(dòng)脈峰值流速與葉間動(dòng)脈峰值流速比值。本組結(jié)果顯示二者均具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，及較高的敏感性和特異性。其中RR’R與RRR比較具有相似的敏感性及特異性，且能更客觀(guān)的反映血流改變特點(diǎn)，原因包括(1)考慮到狹窄處的射流對(duì)下游動(dòng)脈血流的影響，患側(cè)與對(duì)側(cè)PSV的比值可以達(dá)到和RRR相同的診斷效力。(2)PSV后比指標(biāo)雖然較RAR客觀(guān)，但當(dāng)糖尿病、動(dòng)脈硬化患者出現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄時(shí)存在非等比例改變，對(duì)這些后比指標(biāo)的影響較大[2,6,8]，若選擇狹窄處流速與對(duì)側(cè)同一部位峰值流速相比，可以克服此類(lèi)干擾。(3)部分年輕人或存在全身性疾病患者，血流速度普遍增高[2,6,12]，雙側(cè)對(duì)比檢查可以提高準(zhǔn)確率。參數(shù)AIR的優(yōu)點(diǎn)在于：在某些腹主動(dòng)脈未受病變累及的患者，當(dāng)存在腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，葉間動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)往往發(fā)生改變。腎動(dòng)脈狹窄檢查時(shí)易出現(xiàn)誤差，而且檢查困難，患者體型肥胖，氣體干擾、檢查醫(yī)師技巧等因素均影響腎動(dòng)脈全程的探查。當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄段不能完全清晰顯示時(shí)，此項(xiàng)指標(biāo)具有一定的參考價(jià)值，并可縮短檢查時(shí)間。

3.3血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)的間接指標(biāo)間接指標(biāo)主要包括收縮早期加速時(shí)間，雙側(cè)葉間動(dòng)脈阻力指數(shù)差值等[3,11]。本組結(jié)果顯示AT延長(zhǎng)具有明顯意義，但在部分動(dòng)脈硬化引起RAS的患者，腎內(nèi)段腎動(dòng)脈的頻譜可表現(xiàn)為正常，AT在正常范圍。這與既往國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中報(bào)導(dǎo)的結(jié)果基本相符。文獻(xiàn)中報(bào)導(dǎo)收縮早期加速時(shí)間的延長(zhǎng)在RAS>70%的診斷中有較好的價(jià)值，但對(duì)于狹窄50%-70%的RAS診斷較為困難[4]。有的患者即使存在重度狹窄，腎內(nèi)段動(dòng)脈波形也可表現(xiàn)為正常。AT作為單一指標(biāo)的診斷效力具有一定的局限性。本組研究顯示雙側(cè)葉間動(dòng)脈阻力指數(shù)的差值無(wú)參考意義，這與國(guó)外報(bào)道不相符，Chain等認(rèn)為雙側(cè)葉間動(dòng)脈阻力指數(shù)的差值大于0.05對(duì)于RAS>70%具有診斷意義。與國(guó)外報(bào)導(dǎo)數(shù)值不符的原因可能與AT、阻力指數(shù)等指標(biāo)的測(cè)量方法易存在誤差有關(guān)。

總之，對(duì)于狹窄≥50%的 RAS,RPSV、和 RIR均是較好的單一診斷指標(biāo),REDV在一些非動(dòng)脈粥樣硬化性的RAS患者也可作為較好的診斷指標(biāo)，新的參數(shù)RR’R和AIR可一定程度克服全身因素的干擾，能彌補(bǔ)PSV后比指標(biāo)的一些不足。針對(duì)病因選擇診斷參數(shù)，充分考慮全身因素對(duì)腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的影響，有助于提高RAS的診斷準(zhǔn)確率。

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