銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥性分析

叢樂樂，高 鴿，金春海

(1.延邊大學臨床醫學院，吉林 延邊133002；2.吉林大學中日聯誼醫院；3.延邊大學附屬醫院 血液內科，吉林 延邊133000)

銅綠假單胞菌( Pseudomonas aeruginos，PAE)是一種條件致病菌，為非發酵性革蘭陰性桿菌,一般存在于周圍環境、皮膚、呼吸道、腸道等部位,在抵抗力低下的情況下，容易引起化膿性炎癥及全身性感染，因對抗生素敏感性低、耐藥性高，病死率隨之提高，成為院內感染的主要致病菌，ICU感染率尤為突出，ICU患者病情危重，免疫力極為低下，并氣管插管、導尿、呼吸機的應用等侵襲性治療等均有關[2]。近年來,由于廣譜抗菌藥的廣泛應用,感染率及耐藥率逐漸增加,并出現多種藥物產生交叉耐藥和多重耐藥,給臨床治療帶來了極大的困難。因此，加強對銅綠假單胞菌的耐藥性監測，給予臨床醫師在預防和治療PAE 感染中正確指導、合理選用抗菌藥物尤為重要。對我院2012年1月-2013年12月兩年間臨床采集標本中分離的銅綠假單胞菌耐藥性進行監測，并分析其耐藥性。

1 對象和方法

1.1對象121株銅綠假單胞菌主要來自痰和咽拭子、傷口拭子、尿液、分泌物。銅綠假單胞菌AT CC27853。

1.2方法采用紙片擴散法，進行藥敏實驗。紙片及M-H培養基由英國OXOID 公司生產；用于試驗的藥品包括：哌拉西林(PIP)、派拉西林/三唑巴坦(TZP)、氨曲南(ATM)、阿米卡星(AMK)、頭孢哌酮/舒巴坦(CFS)、亞胺培南(IMP)、頭孢他啶(CAZ)、頭孢噻肟(CTX)、頭孢曲松(CRO)、頭孢吡肟(FEP)、環丙沙星(CIP)和復方新諾明(SXT)。參照NCCLS標準判讀結果。

2 結果

銅綠假單胞菌來源構成與銅綠假單胞菌藥敏結果如下表1和表2。

3 討論

表1顯示，銅綠假單胞菌的菌株主要來源于痰和咽拭子(89.3%)，表明銅綠假單胞菌主要與呼吸道感染，與省內其他地區相關報道基本一致[1]。表2顯示，試驗的12種抗生素中，銅綠假單胞菌最為敏感的是阿米卡星，效果達到79.2%；以下依次是亞胺培南和頭孢他啶，效果達到了72.2%和71.1%；銅綠假單胞菌最為耐受的是復方新諾明，耐藥達96.6%，其次是頭孢噻肟和頭孢曲松，耐藥分別為75.9%和65.5%。

表1 銅綠假單胞菌來源構成比

表2 121 株銅綠假單胞菌藥敏結果

實驗監測的銅綠假單胞菌對氨基糖苷類阿米卡星最為敏感，耐藥率低，考慮與其腎毒性及耳毒性臨床應用率低有關；對頭孢曲松、頭孢噻肟和復方新諾明耐受性高，考慮與目前臨床上廣泛使用第三代頭孢菌素有關。不過，由于對銅綠假單胞菌產生的β-內酰胺酶具有高度的穩定性，所以頭孢他啶的耐藥性不高。

銅綠假單胞菌是條件致病菌，對生長條件要求不高，廣泛存在于自然界之中。其繁殖力和致病力都極強，能夠通過環境污染、交叉感染、內源性感染、醫院性感染等多種途徑傳播。如果人體免疫力低下，侵襲性治療后就易感染銅綠假單胞菌。危重患者和老年病區為感染高發區,侵襲性操作過頻和呼吸機等治療設備的應用與銅綠假單胞菌的感染率呈正相關性,原因考慮可能與老年患者免疫力低下，各臟器功能衰退,尤以心肺為主，老年人長期臥床患者較多，排痰功能下降，痰液堆積等多方面原因綜合,增加了銅綠假單胞菌的易感性。另外,廣譜抗菌藥物的廣泛應用,造成菌群失調,導致銅綠假單胞菌的繼發感染。隨著醫學的發展，廣譜抗生素的濫用，銅綠假單胞菌感染率有所提高，同時表現出多重耐藥性，因此成為臨床感染的一種重要病原菌，同時也是臨床治療的難點。銅綠假單胞菌感染以肺部感染居多，由于病原菌難以完全清除，往往造成感染反復發作，這與其多重耐藥性及復雜的耐藥機制有關。因此，對銅綠假單胞菌進行感染流行病學監測及耐藥性監測，有利于預防和治療銅綠假單胞菌感染引起的臨床感染。

需要注意的問題是，銅綠假單胞菌的多重耐藥機制十分復雜多變，我們推測可能與臨床上廣譜抗生素的廣泛應用，其耐藥基因突變所致，其耐藥機制主要為：(1)抗菌活性酶(β-內酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶)的產生等。(2)抗菌藥物靶位的改變，導致細菌避開抗生素的射殺。(3)外膜通透性降低。銅綠假單胞菌細胞壁內、外兩層膜構成，與其他多數革蘭陰性菌不同的是不具有的“典型”高通透性孔蛋白，只具有低通透性微孔蛋白形成的小孔道，只允許小分子親水性物質跨膜擴散，對進入菌體的藥物具有選擇性，因此外膜結構在抗菌藥物耐藥中擔任重要的角色[3]。(4)形成生物膜。生物膜一般由細胞膜產生，主要作用是阻抑白細胞、巨噬細胞、抗體及抗菌藥物等進入其中。銅綠假單胞菌可以逃逸機體免疫系統的攻擊和敏感抗菌藥殺傷，從而形成慢性、難治性感染，故生物膜可能是造成抗菌藥物耐藥的重要原因之一。(5)主動泵出系統等。

銅綠假單胞菌廣泛存在于自然界，在醫院環境中更是廣泛存在。隨著侵襲性治療的增加，并因患者本身免疫力低下，其易感性對一般免疫功能受損患者明顯增加。目前，尚無較好辦法的控制銅綠假單胞菌感染。因此，從源頭上控制其傳播是最好的辦法，這就要求醫護人員要嚴格執行無菌操作，采取隔離防護等措施，以防止交叉感染。另一方面，應該加強對抗菌藥物使用的監管和細菌耐藥性的監測，以減緩多重耐藥菌株的產生。

參考文獻：

[1] 鐘政榮，郭 普，喬 艷，等．231株銅綠假單胞菌分布及藥敏分析[J]．臨床輸血與檢驗，2010,12(2):154.

[2]朱照輝，胥琳琳，陳宗寧．銅綠假單胞菌醫院感染分布及耐藥性分析[J]．檢驗醫學與臨床，2010,7(22):2503.

[3]Li H,LuoYF,WilliamsBJ,etal.Structure and function of OprD protein in Pseudomonas aeruginosa:from antibiotic resistangce to novel therapies[J].Int Med Microbiol,2012,302(2):63.