TIA預(yù)后風(fēng)險評估的研究進(jìn)展

高雙苓，李戰(zhàn)永,2*

(1.廊坊市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河北 廊坊065000;2.廊坊師范學(xué)院生命科學(xué)學(xué)院)

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischaemic attack，TIA)是臨床常見的缺血性腦血管疾病，隨著研究人員對TIA認(rèn)識的逐漸深入，其概念也在不斷演變更新，最新定義(2009)為：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴發(fā)急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙[1]。鑒于脊髓缺血的診斷臨床操作性差，目前國內(nèi)專家共識暫推薦采用以下定義：“腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”[2]。TIA與腦梗死的區(qū)別在于是否存在組織學(xué)損傷。從本質(zhì)上看，TIA和腦梗死均屬于缺血性腦損傷，二者為腦缺血損傷動態(tài)過程的不同階段，部分TIA患者可因病情進(jìn)展轉(zhuǎn)化為腦梗死，致病情加重。TIA患者早期發(fā)生卒中的風(fēng)險很高，2天內(nèi)的卒中風(fēng)險為3%-10%，7天內(nèi)為5% ，90天為9%-17%[3,4]。 因此，準(zhǔn)確、及時的評估TIA預(yù)后具有重要的臨床意義。評估的主要目的是判斷導(dǎo)致TIA的病因和可能的發(fā)病機(jī)制。只有找到病因，才有可能做出最適宜的預(yù)防和治療措施。綜合目前國內(nèi)外對TIA預(yù)后的評估，主要有以下方法。

1 評分工具

1.1 加利福尼亞(California)評分

2000年，Johnston等[5]提出了California評分：設(shè)定5個變量為TIA后卒中的獨立預(yù)測因子，即：年齡大于60歲、糖尿病、癥狀持續(xù)時間超過10min以及出現(xiàn)肢體無力或言語障礙癥狀，每項賦值1分。在該研究的1707例患者中，無上述任何一個危險因素的患者在90天內(nèi)發(fā)生卒中的患者的比例為0%，具有上述所有5個危險因素且在90天內(nèi)發(fā)生卒中的患者的比例為34%。California評分主要用于預(yù)測TIA后90天內(nèi)的卒中危險，其有效性被英美國家所證實[6]。其局限性在于：因缺少血管及心臟檢查，不能區(qū)分各種卒中的病因(如大血管動脈粥樣硬化、心源性栓塞、小血管疾病等)。隨著TIA早期卒中風(fēng)險預(yù)測研究的進(jìn)展，該評分方法很快被其他更準(zhǔn)確的評分工具所取代。

1.2 ABCD評分系統(tǒng)

ABCD評分系統(tǒng)基于TIA的臨床特點，是目前國際常用的TIA危險分層工具。近年來結(jié)合臨床影像學(xué)檢查結(jié)果，其預(yù)測卒中的效能得到進(jìn)一步提高。該評分系統(tǒng)共包括7類，按制定的早晚順序依次為：ABCD(2005)、ABCD2(2007)、ABCD-I(2008)、ABCD2-I(2010)、ABCD3(2010)、ABCD3-I(2010)、ABCD3-V(2012)。不同ABCD評分的風(fēng)險分層界值略有差異[2](表1)。

2005年，Rothwell等[7]提出ABCD評分工具，評估指標(biāo)包括：年齡、血壓、臨床特征、癥狀持續(xù)時間等，并賦予相應(yīng)的分值(表1)。ABCD評分更注重單側(cè)肢體無力及癥狀持續(xù)時間的分值，適宜評價TIA后7天內(nèi)的腦卒中風(fēng)險，而California評分則將糖尿病作為腦卒中風(fēng)險因素之一。2007年這兩種評分系統(tǒng)整合在一起，形成ABCD2評分標(biāo)準(zhǔn)，用來預(yù)測TIA后2天內(nèi)的腦卒中風(fēng)險[6]。ABCD2評分最適于確定早期發(fā)生致殘性卒中風(fēng)險較低的患者，而其他方面的效能尚需進(jìn)行較大規(guī)模的臨床研究予以驗證[8]。2010年，Merwick等[9]通過對2654例TIA患者進(jìn)行分析，在ABCD2評分基礎(chǔ)上增加“7天內(nèi)有TIA再次發(fā)作病史”內(nèi)容，總分增加2分，制定出ABCD3評分。對于早期卒中患者，ABCD3與ABCD2無顯著差異。ABCD、ABCD2、ABCD3評分都是以臨床癥狀為主要評分依據(jù)，其優(yōu)點是簡便、易行，且獲得的臨床資料越多，預(yù)測效果越好；其缺點是沒有把TIA的病史、病因、心房顫動等相關(guān)因素以及影像學(xué)、生化指標(biāo)等相關(guān)輔助檢查納入評分，且TIA的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，單純依靠臨床特點預(yù)測卒中風(fēng)險還存在一定的局限性，因此其準(zhǔn)確性還有待進(jìn)一步提高，如Fothergill等[10]曾研究發(fā)現(xiàn)，在7天、30天和1年內(nèi)發(fā)生腦梗死的TIA患者中，分別有25%、27%、31%的患者ABCD2評分低于或等于4分。

Sciolla等[11]把影像學(xué)結(jié)果加入到ABCD評分指標(biāo)中，形成新的評分工具ABCD-I評分。研究者認(rèn)為，在評估TIA患者發(fā)病30天內(nèi)的卒中風(fēng)險時，ABCD-I評分較ABCD評分有更好的預(yù)測效果。然而，在西班牙的一項多中心隊列研究[12]結(jié)果中，并未體現(xiàn)出ABCD-I評分的優(yōu)勢，這可能與醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行早期評估和預(yù)防性治療，從而致使TIA轉(zhuǎn)化為卒中的危險性發(fā)生變化有關(guān)；另一導(dǎo)致ABCD-I評估效能降低的原因可能在于多中心研究的差異性以及研究人員的受訓(xùn)程度不同。Giles等[13]在ABCD2評分的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用CT或MRI檢查結(jié)果組成ABCD2-I評分；Merwick等[9]在ABCD3的基礎(chǔ)上增加了TIA再次發(fā)作病史、同側(cè)頸動脈狹窄和DWI異常信號，提出了ABCD3-I評分方法。該方法在預(yù)測TIA后早期卒中風(fēng)險時的效能提高了3-7倍。與基于臨床特征的其它評分系統(tǒng)相比，ABCD3-I評分主要針對住院患者，該方法強(qiáng)調(diào)對TIA患者進(jìn)行頸動脈影像學(xué)檢查的重要性，以便對合適的患者及時行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。顱內(nèi)動脈近端損傷被認(rèn)為是預(yù)測7天內(nèi)再發(fā)缺血性損傷(卒中或TIA)的獨立危險因子[14]。2012年，Purroy等[12]在ABCD3-I評分為基礎(chǔ)上，加入“血管信息評價”從而制定ABCD3-V評分，總分13分。該評分包含ABCD3-I的全部評分指標(biāo)，另外增加血管評分——在顱內(nèi)或頸內(nèi)血管存在癥狀性狹窄至少超過50%時，評分增加2分。在這項研究中，通過比較各種評分工具發(fā)現(xiàn)，與不包含血管因素的評分工具比較，ABCD3-V評分在評估TIA后的卒中危險時效能更高。與ABCD-I、 ABCD2-I 、ABCD3-I評分相似，因受限于檢查頭MRI、頸動脈及顱內(nèi)血管時費用較高，目前ABCD3-V評分方法難以在國內(nèi)二級醫(yī)院普及，ABCD3-V評分方法目前尚未得到公認(rèn)。

以臨床特點為主的評分系統(tǒng)雖然有助于預(yù)測TIA患者的腦卒中風(fēng)險，但未包括不同病因的病理生理因素，故難免有其局限性。從目前應(yīng)用效果看，ABCD 2評分能很好的預(yù)測短期卒中的風(fēng)險，應(yīng)用最為廣泛。然而，ABCD2評分在4分以下的所謂低危人群仍存在相當(dāng)高的卒中風(fēng)險[15]。在ABCD2評分基礎(chǔ)上增加TIA發(fā)作頻率與影像學(xué)檢查(ABCD3和ABCD3-I)，能更有效的評估TIA患者的早期卒中風(fēng)險[16]。因此建議懷疑TIA患者應(yīng)早期行ABCD2評估，并盡早進(jìn)行全面檢查與評估[2]。

表1 不同ABCD評分風(fēng)險分層界值(分)[2]

2 臨床評估

2.1 基于病因?qū)W的風(fēng)險評估

以TOAST分型為依據(jù)，TIA的病因可分為大動脈粥樣硬化性病變、心源性栓塞、小血管病變、已明確的其他原因以及原因不明五大類[17]。TIA患者中，病因為大動脈病變者發(fā)生卒中的風(fēng)險最大，小血管病變發(fā)生腦卒中風(fēng)險最小[18]。有研究報道，頸內(nèi)動脈狹窄的TIA患者的2天內(nèi)和90天內(nèi)腦卒中發(fā)生率分別為5.5%和20.1%，小血管病變的TIA患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險約為1.5%[19]；伴有狹窄程度為50%-99%的顱內(nèi)血管狹窄的TIA患者，90天內(nèi)的腦卒中風(fēng)險為6.9%[20]；心源性栓塞的卒中風(fēng)險較大動脈病變者小[21]。

2.2 基于臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查的風(fēng)險評估

TIA的臨床表現(xiàn)多種多樣，不同的神經(jīng)功能障礙及其出現(xiàn)的頻率，可以反映TIA后腦卒中的風(fēng)險大小。Johnston等[5]發(fā)現(xiàn)，僅有感覺系統(tǒng)癥狀或視力障礙的TIA患者轉(zhuǎn)化為腦卒中的風(fēng)險較小，以肢體無力或語言障礙為主要表現(xiàn)的TIA患者在發(fā)病后3個月內(nèi)的發(fā)生腦卒中風(fēng)險較大。而種族、性別、近期吸咽、既往冠心病史或高血壓病史、接受過抗血小板治療或抗凝治療等因素對預(yù)測TIA的早期腦卒中風(fēng)險無意義[22]。另有研究證實，高齡、高血壓病、糖尿病是TIA后1年內(nèi)發(fā)生腦卒中的獨立危險因素[23,24]。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的迅速發(fā)展，計算機(jī)斷層掃描、磁共振、血管成像及超聲技術(shù)在臨床的應(yīng)用日益廣泛。當(dāng)前，TIA后的影像學(xué)檢查手段主要包括CT、MRI、DWI、PCT、PWI、CTA、MRA、DSA、TCD及頸動脈超聲，其中CT、MRI、DWI用于腦實質(zhì)方面的檢查，PCT、PWI有助于了解腦灌注狀況，后5項主要用于檢查頭頸部血管情況。CT顯示新發(fā)梗死灶的TIA患者，短期內(nèi)發(fā)生腦卒中的風(fēng)險增加[11]。MRI在TIA后發(fā)現(xiàn)小的缺血壞死區(qū)方面優(yōu)于CT檢查[25,26]。TIA患者DWI病灶A(yù)DC值適度下降，而腦梗死患者ADC值明顯下降，發(fā)病早期可以通過比較ADC、rADC值鑒別TIA和腦梗死[27]。Prabhakaran等[28]通過對65例前循環(huán)系統(tǒng)TIA行PCT檢查發(fā)現(xiàn)，有1/3患者存在腦血管灌注異常，這些灌注異常或許標(biāo)志著TIA患者發(fā)病早期有更大進(jìn)展的危險。PCT與CTA聯(lián)合應(yīng)用能為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA病因及發(fā)病機(jī)制的診斷提供直接客觀的影像學(xué)信息[29]。Meseguer等[30]研究發(fā)現(xiàn)，TIA發(fā)病早期行TCD檢查有助于預(yù)測患者再發(fā)血管事件的危險，有必要在治療TIA之初即行系統(tǒng)的顱內(nèi)血管檢查。蔡秀英等[31]通過對79例TIA患者研究發(fā)現(xiàn)：TCD與MRA、CTA及DSA的符合率分別是70.9%、52.2%、75.0%，認(rèn)為血管病變是TIA的重要原因，早期血管影像學(xué)檢查是確診和臨床干預(yù)治療的重要依據(jù)，血管超聲是及時、便捷的篩選方法。DSA是評價頭頸部血管狹窄、閉塞和選擇治療方案的金標(biāo)準(zhǔn)，行DSA檢查發(fā)現(xiàn)TIA患者腦血管狹窄的發(fā)生率達(dá)80.26%[32]。彩色多普勒超聲檢查具有無創(chuàng)、簡便、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性好的優(yōu)點，作為TIA病因診斷的一項重要手段，頸部血管超聲檢查能早期發(fā)現(xiàn)顱外段動脈粥樣硬化病變，及時進(jìn)行有效的治療，從而降低缺血性腦卒中的發(fā)病率[33]。

3 血生化指標(biāo)評估

3.1 C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)

超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)是由肝細(xì)胞產(chǎn)生的一種急性期反應(yīng)蛋白，在炎癥反應(yīng)中有著重要作用，是體內(nèi)一種含量較低的炎癥標(biāo)志物。研究表明，TIA患者血清內(nèi)的Hs-CRP超過4.1 mg/L即提示1年內(nèi)有發(fā)生卒中的危險[34,35]。國內(nèi)研究證實，血清Hs-CRP水平高的TIA患者較水平低的TIA患者進(jìn)展為完全性腦卒中的危險性更大[36]。血清Hs-CRP水平可以預(yù)測TIA后缺血事件的發(fā)生，常規(guī)進(jìn)行Hs-CRP的測定可能是確定高危TIA患者以便給予積極診斷治療的有效工具。Hs-CRP檢測聯(lián)合ABCD2評分可提高ABCD2評分的臨床應(yīng)用價值，篩選高危TIA患者，指導(dǎo)臨床治療[37]。

3.2 脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)

Cucchiara等[38]研究發(fā)現(xiàn)，與血漿CRP相比，TIA患者血漿Lp-PLA2的含量及活性可更好的評估TIA早期轉(zhuǎn)化為腦梗死的危險分層，并且Lp-PLA2比ABCD2風(fēng)險評估系統(tǒng)能提供更多預(yù)后信息。

3.3 血漿纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)

研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB水平與前循環(huán)梗死/TIA患者頸動脈粥樣硬化程度密切相關(guān)[39]。TIA時FIB水平越高，其再次發(fā)作率、進(jìn)展為腦梗死的發(fā)生率越高，F(xiàn)IB增高是腦梗死的有力預(yù)測因子[40]。CRP與FIB可作為早期預(yù)測短暫性腦缺血發(fā)作患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險的生化指標(biāo)[41]。華鍵等[42]觀察了80例TIA患者的預(yù)后情況，其中有17例發(fā)生腦梗死，梗死組的FIB水平顯著高于穩(wěn)定組，該研究表明FIB水平以及頸動脈粥樣硬化程度與TIA后腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)，F(xiàn)IB可作為TIA近期發(fā)生腦梗死風(fēng)險的預(yù)測指標(biāo)。李林文等[43]研究結(jié)果同樣證實，F(xiàn)IB與TIA后腦梗死的發(fā)生具有相關(guān)性，認(rèn)為FIB是TIA發(fā)展至腦梗死的獨立危險因素，F(xiàn)IB水平升高可作為TIA近期卒中風(fēng)險的預(yù)測指標(biāo)之一。

3.4 血清同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)

Hcy升高可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，誘發(fā)動脈粥樣硬化。Hcy濃度與動脈粥樣硬化和血栓形成密切相關(guān)，是心腦血管病的獨立危險因素。王坤等[44]認(rèn)為，TIA患者的血清Hcy水平與其ABCD2危險分層有關(guān)，并與患者不同臨床轉(zhuǎn)歸存在一定的聯(lián)系，測定患者Hcy水平有助于評估TIA患者的臨床轉(zhuǎn)歸。TIA進(jìn)展為腦梗死與血清Hcy水平關(guān)系密切,血清Hcy可作為預(yù)測及評價TIA的重要指標(biāo)之一[45]。

3.5 其它血生化指標(biāo)

TIA患者血漿溶血磷脂酸(LPA)水平與顱內(nèi)外動脈狹窄病變等級存在相關(guān)性，顱內(nèi)外血管狹窄程度越高，LPA水平也就越高。血漿LPA水平或可作為TIA患者存在顱內(nèi)外血管狹窄的獨立預(yù)測因子[46]。LPA作為活化血小板在凝血和血栓形成中的產(chǎn)物，可為早期缺血性腦卒中的診斷提供實驗依據(jù)，使臨床醫(yī)生能更好的判斷TIA患者的預(yù)后。血小板活化指標(biāo)α顆粒膜糖蛋白(CD62p)、溶酶體顆粒膜糖蛋白(CD63)、血小板膜表面糖蛋白(CD41)可作為TIA發(fā)展演變的評估指標(biāo)[47]。D -二聚體(DD)是反映血漿高凝狀態(tài)的敏感指標(biāo)，其水平升高是TIA的危險因素[48]。基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)與TIA后腦梗死的發(fā)生具有相關(guān)性，是TIA發(fā)展為腦梗死的獨立危險因素，其水平升高可作為TIA近期腦梗死風(fēng)險的預(yù)測指標(biāo)[49]。另外，國內(nèi)尚有通過觀察血清尿酸、抵抗素水平對TIA預(yù)后進(jìn)行評估的報道。

影像學(xué)檢查和血液生化指標(biāo)檢測具有客觀性，在未來的研究中必定會為TIA的診斷及其預(yù)后提供更多的證據(jù)，也將是今后研究的熱點。多工具、多途徑、方便、客觀的聯(lián)合評估有利于更準(zhǔn)確的臨床判斷TIA預(yù)后。

作者簡介：高雙苓(1969-)，女，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，長期從事腦血管病的臨床工作。

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