上肢淋巴定位顯影在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

謝錫駒, 黃村榕, 鄭 偉, 王 水

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科, 江蘇 南京, 210029)

腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是浸潤(rùn)性乳腺癌最常用的手術(shù)方式，但在上肢淋巴引流不清的情況下，清掃常常會(huì)損傷上肢回流的淋巴結(jié)，造成上肢淋巴水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。2007年Thompson等[2]首次提出了上肢淋巴結(jié)定位顯影，同年，陶慶松等[4]用異硫藍(lán)作染料，在國(guó)內(nèi)首次開展上肢淋巴結(jié)定位顯影的前瞻性研究。納米碳是一種淋巴結(jié)定位顯影的理想染料，研究表明隨著劑量與時(shí)間的增加，納米碳可染黑的上肢回流淋巴結(jié)數(shù)目也會(huì)增加[3-4]。為充分論證上肢淋巴結(jié)定位技術(shù)的可行性及價(jià)值，本研究采用納米炭作染料，對(duì)上肢淋巴結(jié)進(jìn)行定位顯影，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選擇2013年5月—2014年2月收治的乳腺癌改良根治術(shù)患者45例，均經(jīng)病理檢查均證實(shí)為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。45例患者隨機(jī)分為觀察組22例與對(duì)照組23例：觀察組中位年齡52歲；左側(cè)12例，右側(cè)10例；根據(jù)美國(guó)腫瘤研究聯(lián)合會(huì)(AJCC)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)的相關(guān)規(guī)定[5]進(jìn)行TNM分期, Ⅰ期4例, ⅡA期9例, ⅡB期5例, ⅢA期2例, ⅢC期1例, Ⅳ期1例；根據(jù)2013年第13屆St Gallen 國(guó)際乳腺癌會(huì)議[6-7]達(dá)成的共識(shí)進(jìn)行分子分型, Luminal A型4例，Luminal B型10例，Her-2過表達(dá)型4例, Basal-like型4例。對(duì)照組中位年齡54歲；左側(cè)11例，右側(cè)12例; TNM分期, Ⅰ期3例, ⅡA期11例, ⅡB期4例, ⅢA期2例, ⅢC期1例, Ⅳ期2例；分子分型, Luminal A型3例，Luminal B型12例，Her-2過表達(dá)型5例, Basal-like型3例。2組年齡、病理分型等一般資料無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理審查，并取得患者知情同意。

納米炭混懸注射液(商品名：卡納琳，重慶萊美藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥H20041829)，主要成分為納米炭，輔料聚維酮，每支安瓿0.5 mL。

上肢淋巴結(jié)定位。2組均于術(shù)前1 d在患側(cè)前臂內(nèi)側(cè)肌肉間隙注射卡納琳0.5 mL, 按摩注射部位5 min, 促淋巴回流。注射時(shí)注意回抽，避免注入血管內(nèi)。觀察組術(shù)中分別切除染黑淋巴結(jié)及未染黑淋巴結(jié)，對(duì)照組僅切除未染黑淋巴結(jié)。

測(cè)量并記錄患側(cè)及健側(cè)上臂中點(diǎn)處周徑，即肩峰與鷹嘴連線中點(diǎn)(MP)，以及鷹嘴上15 cm處周徑(C-15)及兩者總和(SUM)。上肢淋巴水腫定義為用術(shù)前雙側(cè)上肢的差異修正后，患肢上述3項(xiàng)數(shù)值比同期健側(cè)增加3.2%, 3.3%和3.8%或以上[8]。

2 結(jié) 果

2.1 上肢淋巴定位顯影結(jié)果

2組45例患者均在腋窩區(qū)發(fā)現(xiàn)染黑淋巴結(jié)，位置在腋靜脈上下，直徑0.3～0.7 cm。

2.2 2組病理檢查結(jié)果

觀察組22例取出的染黑淋巴結(jié)病理均為陰性(100%)，見圖1，未染黑的淋巴結(jié)中13例有癌轉(zhuǎn)移(59.10%), 轉(zhuǎn)移數(shù)目1～17個(gè)，平均3.5個(gè)。對(duì)照組23例切除的未染黑淋巴結(jié)中, 17例出現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移(73.91%), 轉(zhuǎn)移數(shù)目1～5個(gè)，平均3.1個(gè)。見圖2。

圖2 乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 HE 200倍

2.3 2組術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生情況

以術(shù)前雙側(cè)上肢臂圍差異進(jìn)行修正后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果表明，觀察組在術(shù)后1周及1、2個(gè)月均發(fā)生水腫，而對(duì)照組均未發(fā)生水腫，2組MP、C-15、SUM變化幅度均有顯著性差異(P<0.01); 且觀察組術(shù)后1、2個(gè)月水腫程度較術(shù)后1周更加嚴(yán)重(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組術(shù)后上肢淋巴水腫情況對(duì)比 %

與對(duì)照組比較，**P<0.01; 與術(shù)后1周比較，#P<0.05。

3 討 論

準(zhǔn)確區(qū)分上肢回流的淋巴結(jié)與乳腺回流的淋巴結(jié)以及它們之間是否存在交集現(xiàn)象，是預(yù)防淋巴水腫的關(guān)鍵[9-10]。

本研究選擇卡納琳為染料，因其容易被淋巴系統(tǒng)攝取，進(jìn)而移行到淋巴結(jié)中，能夠?qū)崿F(xiàn)區(qū)域引流淋巴結(jié)的活體染色效果[11]。其工作原理如下：卡納琳注射到局部組織后，分被動(dòng)路徑和主動(dòng)路徑兩種路徑進(jìn)入淋巴結(jié)。被動(dòng)路徑：平均直徑在150 nm的納米碳團(tuán)粒注射到組織后，在組織靜水壓作用下，被推向壓力很低的毛細(xì)淋巴管和毛細(xì)血管。由于毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞間隙僅為30～50 nm, 且毛細(xì)血管內(nèi)有完整的基膜，因此納米碳團(tuán)粒無法進(jìn)入毛細(xì)血管，也就不會(huì)造成血管黑染。而毛細(xì)淋巴管的內(nèi)皮細(xì)胞是疊瓦式排列，細(xì)胞間隙達(dá)120～500 nm, 且毛細(xì)淋巴管基膜不完整，足以讓納米碳團(tuán)粒進(jìn)入毛細(xì)淋巴管。納米碳團(tuán)粒進(jìn)入淋巴管后，隨著淋巴液回流，進(jìn)入淋巴結(jié)，將淋巴結(jié)染成黑色[12]。

為探討納米炭注射的最佳時(shí)間，本研究選擇術(shù)前10 min、術(shù)前1 h、術(shù)前2 h以及術(shù)前1 d注射進(jìn)行小樣本的試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前1 d注射納米炭的上肢淋巴結(jié)顯影率高，可能與納米炭轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)的主動(dòng)路徑有關(guān)，時(shí)間越長(zhǎng)，吞噬納米碳團(tuán)粒的巨噬細(xì)胞越多地移行至淋巴結(jié)。本研究對(duì)納米炭注射的不同劑量進(jìn)行小樣本試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)隨納米炭劑量增加，上肢淋巴結(jié)顯影的數(shù)目亦增加，可能是納米炭在淋巴竇內(nèi)被巨噬細(xì)胞吞噬，導(dǎo)致向下一級(jí)淋巴結(jié)遷移的納米炭顆粒減少的緣故。但納米炭?jī)r(jià)格昂貴，考慮醫(yī)療成本的因素，本研究選用0.5 mL劑量注射，結(jié)果表明觀察組在術(shù)后1周及1、2個(gè)月均發(fā)生水腫，而對(duì)照組均未發(fā)生水腫，2組患側(cè)與健側(cè)的MP、C-15、SUM值均有顯著性差異(P<0.01), 提示保留上肢淋巴結(jié)可以有效減少上肢水腫的發(fā)生；同時(shí)，觀察組術(shù)后1個(gè)月水腫程度較術(shù)后1周更加嚴(yán)重，可能與術(shù)后功能鍛煉不充分有關(guān)。

[1] 李榮榮, 曹鵬, 霍介格, 等. 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴結(jié)水腫中西醫(yī)治療的研究進(jìn)展[J]. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志, 3013, 8(1): 102.

[2] Thompson M, Korourian S, Henry-Tillman R, et al. Axillary reverse mapping (ARM): a new concept to identify and enhance lymphatic preservation[J]. Annals of surgical oncology, 2007, 14(6): 1890.

[3] 范林軍, 鐘玲, 郭德玉, 等. 納米炭對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)示蹤效果及其安全性的初步研究[J]. 中華乳腺病雜志: 電子版, 2010, 4(3): 47.

[4] Cheang M C U, Chia S K, Voduc D, et al. Ki67 index, HER2 status, and prognosis of patients with luminal B breast cancer[J]. J Natl Cancer Inst, 2009, 101(10): 736.

[5] TNM classification of malignant tumours[M]. John Wiley & Sons, 2011.

[6] Prat A, Cheang M C U, Martín M, et al. Prognostic significance of progesterone receptor-positive tumor cells within immunohistochemically defined luminal A breast cancer[J]. J Clin Oncol, 2013, 31(2): 203.

[7] Regan M M, Pagani O, Walley B, et al. Premenopausal endocrine-responsive early breast cancer: who receives chemotherapy?[J]. Ann Oncol, 2008, 19(7): 1231.

[8] Starritt E C, Joseph D, McKinnon J G, et al. Lymphedema after complete axillary node dissection for melanoma: assessment using a new, objective definition[J]. Annals of surgery, 2004, 240(5): 866.

[9] 杲圣, 陶慶松, 張亞男. 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫防治進(jìn)展[J]. 內(nèi)分泌外科雜志, 2008, 2(5): 341.

[10] 馬建勛, 李比. 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的治療[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2013, 13(4): 363.

[11] Sun S P, Zhang Y, Cui Z Q, et al. Clinical application of carbon nanoparticle lymph node tracer in the VI region lymph node dissection of differentiated thyroid cancer[J]. Genet. Mol. Res, 2014, 13(2): 3432.

[12] 周衛(wèi)華, 李勇, 周毅, 等. 納米炭在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃中的臨床應(yīng)用[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2012, 11(12): 930.