經肩胛骨外側緣入路與Judet入路治療肩胛骨骨折的臨床療效比較

李 智, 吳海輝

(上海中山醫院青浦分院 骨科, 上海, 201700)

肩胛骨發生骨折的概率很低，據報道[1]肩胛骨骨折的發生率約為0.5%～1%。由于交通事故、高空墜落等意外傷害引起的肩胛骨骨折呈日益增長的趨勢。由于肩胛骨特有的生理結構和解剖位置，對其急性骨折固定術有一定的難度[2-3]。臨床上主要采用三種入路方法治療肩胛骨骨折，即肩前方三角肌-胸大肌間隙入路、肩胛骨外側緣入路、Judet入路[4-5]。本研究比較肩胛骨外側緣入路和Judet入路對肩胛骨骨折患者的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取35例肩胛骨骨折患者，其中男25例，女10例，年齡23～62歲，平均年齡35歲；左側骨折22例，右側骨折13例；致傷原因：交通事故10例，高處墜落13例，重物砸傷9例，暴力打擊3例。骨折按Hardegger等[6]分型標準進行分類，包括肩胛盂骨折16例，肩胛頸骨折10例，肩胛體骨折7例，肩胛頸和體部復雜型骨折2例。合并損傷：多發肋骨骨折6例，鎖骨骨折5例，脊柱骨折2例，四肢骨折3例，鼻骨骨折1例，顱腦外傷1例。將所有患者分為經肩胛骨外側緣入路組18例(A組)和Judet入路組17例(B組)。2組患者性別構成、年齡分布和Hardegger分型標準等一般資料均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 處理方法

所有患者均做肩胛創傷系列檢查，35例肩胛骨骨折患者均有明確的手術指征，均通過肩胛骨正側位X線片檢查，部分經CT或三維重建確診。

1.2.1 入路及暴露:A組處理方法：切口沿肩胛骨外側緣自肩峰后方向下做8～10 cm的垂直切口，依次切開皮膚、皮下組織、淺筋膜和深筋膜，切斷部分三角肌并向外側牽開，可暴露出岡下肌、小圓肌、大圓肌，切開二者之間的筋膜[7-8]。用手指鈍性分開小圓肌和岡下肌的間隙，分離至肩胛骨腋緣，分別向上和向下牽開岡下肌和小圓肌，即可顯露肩胛骨體部及肩胛頸部外側，肩胛骨內側緣、下角和外側緣。其中肩胛盂骨折患者將關節囊沿縱行切開，不斷移動上肢以減輕切口內的肌肉張力，此時可以顯露出肩胛骨頸部和盂部。視臨床手術視野的需要，可以適當延長手術切口。注意沿切口向深部走行時要保護腋神經及旋肱后動脈[9], 手術全程要仔細止血。B組患者采用側臥或俯臥的姿勢躺在手術臺上，若采用俯臥的方式患肩下應墊高，切口從肩峰后緣開始,沿肩胛岡向內，稍向內側成弧形向下延伸切至肩胛骨下角，依次切開皮膚、皮下組織、淺筋膜和深筋膜，適當游離后向兩側牽開，即可顯露出肩胛岡、岡下肌、三角肌及大菱形肌。從岡下肌和小圓肌的間隙進入，暴露出肩胛骨體部及肩胛頸部外側，肩胛骨內側緣、下角和外側緣。手術中要注意保護肩胛上神經和血管。

1.2.2 固定: 把岡上肌向上牽開，岡下肌向下牽開，顯露骨折部位。先將較大的骨折塊復位，用coker′s鉗夾持骨折遠近端，輔助骨折復位。肩峰骨折用1、2塊普通或薄型重建鋼板或螺釘固定骨折。肩胛體部較大的薄骨片，為使肩胛體平整，可先用細克氏針鉆孔，然后用可吸收線縫合。肩胛頸部骨折可輔用尖頭復位鉗復位。直視及透視下觀察肩胛頸骨折復位完成后，將適當長度的重建鋼板預彎塑形后，沿肩胛骨外側緣或沿肩胛岡下方放置鋼板，用3～5枚螺釘固定。

骨折固定后活動肩關節并透視，確認骨折復位滿意，活動肩關節和上肢均無明顯彈響和摩擦感后，放置引流管并逐層縫合切口。術后患者用前臂吊帶給予懸吊固定保護，在1～2周內患者做相應的前后擺動練習，3周后相應增加輔助鍛煉，在6周后就可以開始進行主動全范圍功能練習。術后刀口進行常規換藥，根據滲出情況于24 h或48 h后拔除引流管，同時給予抗生素和消腫止痛藥等藥物治療消炎止痛。

1.3 評價標準

35例患者于術后1、3、6、12個月進行復查，檢查肩關節功能的活動狀況和肩周疼痛程度，術后6個月按照Hardegger的療效評價標準評價兩種手術方法的治療效果：優：肩關節活動不受限，外展肌力5級，肩周無疼痛；良：肩關節活動略受限，外展肌力4級，肩周有輕度疼痛；可：肩關節活動中度受限，外展肌力3級，肩周中度疼痛；差：肩關節活動嚴重受限，外展缺失大于40°，外展肌力2級，肩周嚴重疼痛。

對采用經肩胛骨外側緣入路與Judet入路兩種手術方法的平均切口長度、手術時間、出血量三項指標方面分別進行對比分析，以判斷手術方法的優良性。

2 結 果

根據Hardegger功能評定，A組中優12例，良4例，功能恢復優良率為88.89%; B組中優8例，良3例，功能恢復優良率為64.71%。A組的優良率高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。表明經肩胛骨外側緣入路方法治療肩胛骨骨折比Judet入路法有更好的臨床療效。見表1。

表1 2組Hardegger功能評定比較

與B組比較，*P<0.05。

A組的手術切口長度為(11.56±0.63) cm, 手術時間為(76.96±4.34) min, 出血量為(155.76±26.15) mL; B組的手術切口長度為(16.67±0.57) cm, 手術時間為(93.61±6.37) min, 出血量為(476.53±37.63) mL。A組上述指標均顯著優于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

肩胛骨是位于人體胸廓上方兩側偏后的一類扁骨[10]，臨床上肩胛骨骨折類型復雜、合并傷發生率高。通常采用三角巾懸吊或外展位牽引等方法進行保守治療。絕大多數肩胛骨骨折經過保守治療，均能取得滿意效果[11-12]。雖然該方法簡單易行，但容易引起眾多并發癥[13]。因此對于明顯移位的肩胛骨骨折，應根據肩胛骨骨折的手術指征采取適宜的手術治療，以使骨折得到良好的復位和固定，促進肩關節功能恢復。

肩胛骨骨折的手術入路有多種方式，如前方入路、后方入路、后上入路和前后聯合入路[14-15], 應依據骨折的類型選擇合理的手術入路方式。當前臨床最常用的手術入路為后側入路法[16], Judet入路是后側入路法中最為經典的一種，也是目前應用較為廣泛的手術入路方法。該手術方法可以根據骨折部位不同，調整切口延伸的范圍，手術視野清晰、易于復位和固定，適合對于同時存在其他合并肩胛骨骨折，或其他手術入路無法完成有效復位及固定的肩胛骨骨折。

經肩胛骨外側緣入路手術操作簡便，可以充分暴露肩峰的基底部，有利于骨折部位的復位和內固定鋼板的置入。經肩胛骨外側緣從岡下肌和小圓肌之間進入，可以避開重要的神經和大血管，因此避免了對神經和大血管的損傷，安全性較好[21]。

本研究將35例肩胛骨骨折患者分為2組，分別采用經肩胛骨外側緣入路和Judet入路進行手術治療，針對肩胛骨骨折患者的手術入路、術后恢復情況進行評估，采用Hardegger評定標準和三項手術指標評價肩胛骨骨折術后的總體療效。根據Hardegger功能評定結果顯示，經肩胛骨外側緣入路組術后優良率高于Judet入路組，差異有統計學意義(P<0.05)。三項手術指標的評價結果顯示，經肩胛骨外側緣入路法治療肩胛頸骨折具有手術切口小、術中出血少、手術時間短、有利于骨折的愈合和肩關節功能的早日恢復等優點。

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