全靜脈麻醉輸注丙泊酚聯合舒芬太尼或阿芬他尼對術后疼痛、血流動力學的效果比較

毛正新

(江蘇省揚州友好醫院, 江蘇 揚州, 225261)

全憑靜脈麻醉(TIVA)是指在靜脈麻醉誘導后，僅使用多種短效靜脈麻醉藥物間斷或連續復合應用靜脈注射，維持麻醉[1]。TIVA以其合理的藥物配伍，對患者的呼吸、循環系統的影響輕微，可控性強，術后有持續鎮痛作用等優點廣泛應用于臨床[2]。隨著短效、超短效全麻藥物的應用，全憑靜脈麻醉技術得到了長足的發展，可控性好，已成為臨床手術主要麻醉方法之一。由于藥代動力學快且其半衰期短，TIVA最常通過用瑞芬太尼組合異丙酚進行麻醉，但是通常會有術后疼痛發生。本文比較TIVA輸注丙泊酚聯合舒芬太尼或阿芬他尼對術后疼痛、血流動力學的影響，現報告如下。

1 資料與方法

本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。選取2013年1月-2014年9月本院收治的需進行全麻手術的患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：中樞神經系統疾病，長期服用催眠、抗焦慮、抗抑郁等，影響神經精神系統功能的藥物；嚴重心、肝、腎等功能障礙，嚴重視力或聽力障礙等，糖尿病病史等基礎疾病，手術前使用止痛劑。禁忌證為對本研究中使用的藥物過敏。所有患者未術前用藥。患者入室后常規監測心電圖(ECG)、無創動脈血壓(BP), 脈搏血氧飽和度(SpO2)。將5 000 μg阿芬他尼和50 μg舒芬太尼分別用50 mL生理鹽水稀釋，最后使用阿芬他尼(100 μg/mL)或舒芬太尼(1 μg/mL)用于麻醉。患者吸氧后，使用丙泊酚(2.5 mg/kg)進行負荷麻醉[3], 然后使用阿芬他尼(20 μg/kg)、舒芬太尼(0.2 μg/kg)進行麻醉誘導[4-5]。3 min后插入氣管進行機械通氣, 0.3 μg/(kg·h)舒芬太尼或阿芬太尼30 μg/(kg·h)作為麻醉維持，必要時推注異丙酚。術后拔管標準：自發的活動，自主呼吸，聽從相關指令。口術后患者在麻醉后監護(PACU) 觀察2 h, 術后疼痛強度使用視覺模擬評分(0～100)。如果痛評分超過30或者患者顯示出鎮痛不足的跡象，為患者提供額外的藥物以緩解疼痛(哌腈米特3 mg靜脈注射，約相當于2 mg嗎啡)。惡心和嘔吐分為無、輕度、中度或重度4種。同時觀察心率、血壓和SpO2, 分別在0、30、60、90和120 min記錄。惡心和嘔吐的治療根據相關標準執行。

2 結 果

2組患者一般資料無顯著差異，見表1。2組患者術中心率和平均氣道壓無顯著差異，但阿芬太尼組發生心動過緩更為顯著，見表2。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者術中情況比較

與瑞芬太尼組比較，*P<0.05。

采用舒芬太尼的患者麻醉后恢復時間平均值和最大疼痛評分均低于使用阿芬太尼的患者。

2組在30、90和120 min差異有統計學意義。大部分的舒芬太尼組患者20 min前VAS評分為0，并且患者需要追加的阿片類藥物也有顯著差異，見表3。2組患者在術后惡心和嘔吐無顯著差異。

表3 患者術后一般情況

與舒芬太尼組比較，*P<0.05。

3 討 論

丙泊酚是一種可控性較好的靜脈全麻藥，該藥起效快、半衰期短，能夠有效改善患者的血流狀況，鎮靜作用強但幾乎無鎮痛作用，與阿片類藥物配伍具有良好的鎮靜、鎮痛協同效應[6-7]。瑞芬太尼是一種芬太尼類仙型阿片受體激動劑，具有起效快，作用時間短，半衰期短且清除率不受年齡、性別、體質量影響。瑞芬太尼在體內脫酯首先通過非特異性酯酶和組織酶進行，血漿膽堿酯酶(假性膽堿酯酶)及抗膽堿酯酶藥物(如新斯的明)不會對其產生影響，因此不需要對酶缺乏患者的劑量進行調整，麻醉誘導和大劑量使用時不影響術后蘇醒[8]。阿芬太尼主要作用于μ阿片受體，為短效鎮痛藥，鎮痛強度為芬太尼的1/4，作用持續時間為其1/3。起效快，靜脈注射1.5～2 min達峰，維持約10 min, 消除半衰期為64～129 min，長時間輸注后，其作用維持時間可以迅速延長。阿芬太尼的親脂性較芬太尼低，與血漿蛋白結合率卻較高，分布容積小，符合三室模型，經肝臟代謝失活后經尿排出。有研究[9]發現瑞芬太尼與丙泊酚協同用于腹腔鏡手術，可使患者呼吸道分泌物明顯減少，防止發生支氣管痙攣，拔管術后自主呼吸恢復快，給藥方式也有利于維持患者血流動力學的穩定。也有研究[10]發現丙泊酚聯合瑞芬太尼或阿芬太尼可減輕丙泊酚產生的注射痛。但是丙泊酚聯合舒芬太尼或阿芬他尼對術后疼痛、血流動力學的國內外研究很少。

本研究丙泊酚聯合舒芬太尼或阿芬他尼發現，不管是丙泊酚聯合瑞芬太尼或者阿芬太尼都可以獲得良好的麻醉效果。阿片類藥物可以引起外周血管擴張從而降低血壓。舒芬太尼被認為具有對血流動力學的至少不利影響。但是作者通過術中及術后觀察發現丙泊酚聯合阿芬太尼可改變患者的血流動力學，并降低患者的心率(P<0.05)。舒芬太尼組患者有較低的VAS分數。在本研究中，由于不同部位效應的水平，不能區別舒芬太尼的與阿芬太尼鎮痛效力的強弱。但是從VAS評分可以看出，丙泊酚聯合舒芬太尼需要更少的術后鎮痛藥物，表明舒芬太尼具有很強的殘留的鎮痛作用。本研究中大多數患者沒有出現嚴重的惡心嘔吐癥狀，各組只有4個患者出現輕度惡心嘔吐，這與以往的研究相一致[11]。作者認為全憑靜脈麻醉丙泊酚聯合舒芬太尼任或阿芬太尼在手術全身麻醉過程中提供穩定和安全的鎮痛效果。

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