外科急腹癥的診斷和鑒別診斷

徐 曉

(江蘇省揚中市人民醫院 急診外科, 江蘇 揚中, 212200)

急腹癥是臨床上一種常見的疾病，其發病急、病情重、復雜且變化多端，單一的臨床診斷不能確診急腹癥的類型，更不能提供準確的治療信息，因而易耽誤拯救患者的最佳時機[1]。本研究探討急腹癥的診斷和鑒別診斷，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月—2014年4月本院就診的外科急腹癥患者100例，隨機分為觀察組和對照組，每組50例。對照組按照常規的臨床診斷思路進行診斷與治療，觀察組則在此基礎上應用鑒別診斷思路。2組患者均經臨床確診為外科急腹癥患者，均有不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐、大小便異常及寒熱出汗等臨床癥狀。患者年齡19～69歲，平均年齡為(41±4.2)歲，男62例，女38例。2組患者在年齡、性別以及病情等一般資料方面差別無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 外科急腹癥診斷和鑒別診斷方法

全面收集患者病史資料并進行多方面檢查。影像學檢查如X線、B超、CT、MR等。采集患者血、尿、大便等標本送檢，同時結合觸診、實驗室檢查結果及診斷性腹腔穿刺，從而對疾病進行診斷和鑒別診斷并實施治療手段。

1.3 觀察指標

準確度：即明確診斷為外科急腹癥患者例數占總例數的百分比。疾病結局: 分別記錄選擇不同治療方法(手術治療和保守治療)的患者例數，治愈和死亡患者例數及其占總例數的百分比。

2 結 果

觀察組準確度為98.0%，對照組為76.0%, 觀察組準確度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者準確度比較

與對照組相比，*P<0.05

觀察組手術治療16例，保守治療34例，治愈49例(98.0%), 死亡1例(2.0%); 對照組手術治療31例，保守治療19例，治愈44例(88.0%)，死亡6例(12.0%), 觀察組患者結局顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療結局比較[n(%)]

與對照組相比，*P<0.05。

3 討 論

急腹癥是一組以急性腹痛為主要臨床表現的腹部臟器病變，同時伴有全身反應，這是臨床上常見的一種疾病。部分需要通過緊急外科治療手段解決的急腹癥，即外科急腹癥[2]。其病情有著急、快、重、雜、變化多端的特點。另外，有可能是內科急腹癥，又或是婦科急腹癥，手術應視為禁忌證[3]。外科急腹癥的治療有賴于明確的診斷，然而急腹癥包括外科急腹癥、內科急腹癥和婦科急腹癥，極易發生誤診現象，從而不能確保正確的治療方案，若耽誤診治，會嚴重危及患者生命安全，因而鑒別診斷步驟必不可少。

外科急腹癥臨床診斷方法主要通過收集詳細的病史、體格檢查、輔助檢查等[4-5]: ① 詳細的病史，包括外傷史、既往史、月經史等。掌握主要癥狀腹痛的原因，如進食油膩食物引起的，可能是膽道疾病；或暴飲暴食與胰腺疾病相關。腹痛的部位，如全腹痛，可能與臟器破裂穿孔有關；轉移性的腹痛，可與急性闌尾炎有關；右上腹痛包括急性胰腺炎、急性膽囊炎、十二指腸潰瘍穿孔；左上腹痛包括胃潰瘍、胃穿孔、心絞痛等；臍周痛包括急性闌尾炎早期、急性腸梗阻、腸痙攣等。腹痛的范圍越大，表示病情越為嚴重。還需關注疼痛的性質和程度。伴隨癥狀也很重要，如惡心、嘔吐常見于消化道疾病，排氣、排便停止見于機械性腸梗阻等; ② 體格檢查：首先進行全身檢查，最后著重檢查腹部。視診：觀察腹型、有無腸型、腹部包塊等。觸診：檢查腹壁緊張度、壓痛、反跳痛，有無腹膜炎癥狀。叩診：關注肝濁音界、移動性濁音。聽診：腸鳴音，若亢進，可為機械性腸梗阻的表現; ③ 輔助檢查：可進行血常規、淀粉酶等實驗室檢查，采取X線、B超、CT等影像學檢查，以及診斷性腹部穿刺等[6]。當然，單純的臨床診斷比較廣泛，漏診或誤診率仍然較高，因而，更多的研究傾向與聯合鑒別診斷思路，提高診斷準確度。

外科急腹癥的鑒別診斷: ① 首先明確是否為外科急腹癥。外科急腹癥具體包括以下幾個特點：腹痛急，先有腹痛后有發熱、嘔吐；腹痛重，但發病部位明確，有固定壓痛點；多伴有腹膜刺激癥狀，腹壁緊張、明顯壓痛和反跳痛；腸鳴音亢進或消失，腹式呼吸減弱或消失; ② 明確外科急腹癥的性質：包括炎癥性、穿孔性、梗阻性和出血性[7-8]。急性炎癥常見的有急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等，一般為持續性急腹痛，多有腹膜刺激癥狀，出現全身中毒癥狀。急性穿孔包括胃、十二指腸潰瘍穿孔等，驟然發病，持續腹痛，腹痛劇烈，腹膜刺激癥狀明顯，腸鳴音減弱或消失，腹部穿刺物為胃腸內容物。急性梗阻包括單純性腸梗阻、絞窄性腸梗阻和腎、輸尿管結石等，多起病急驟，典型腹部絞痛，伴有嘔吐。急性出血包括肝脾破裂出血、宮外孕破裂出血等，出血嘔血、便血，持續性鈍痛，腹部穿刺可抽出不凝血，腹膜刺激癥狀不明顯，可有失血性休克表現，腹部叩診有移動性濁音[9]; ③ 確定發病的腹部臟器：根據腹部陽性體征部位和腹痛部位，以及腹內臟器在體表的投影等相關信息進行判斷。或依據某些疾病特征而判定，如急性闌尾炎可出現轉移性右下腹疼痛和固定壓痛；腸梗阻可出現陣發性臍周疼痛，聽診腸鳴音消失，有氣過水聲等;④ 需要外科處理方法：對于診斷不明確的疾病，遵循“三禁”原則，即禁飲食、禁用止痛藥、禁用瀉藥和灌腸。實施抗休克、抗感染、糾正水、電解質和酸堿平衡、抗腹脹等治療。若患者無腹膜刺激癥狀，或觀察3 d以上病情無變化者，或臨床癥狀和體征穩定以及好轉者均可考慮保守治療。疑有腹腔出血不止，或經一般治療癥狀和體征無緩解甚至加重者，或疑有發生腸梗阻壞死、胃腸穿孔導致腹膜刺激癥狀者均是剖腹探查的指征。如有明確診斷為腹部貫通傷、絞窄性腸梗阻、膽管炎穿孔、重癥膽管炎、急性重癥胰腺炎等需要立即進行外科手術治療。

外科急腹癥需與內科急腹癥、婦科急腹癥相鑒別: ① 急性胸膜炎，可累及膈肌，引起牽涉性上腹部疼痛，多誤診為外科急腹癥，其腹部無反跳痛和腹壁緊張，壓痛輕微，且腸鳴音正常，或出現胸膜摩擦音，胸部平片有助于診斷[10]; ② 急性胃腸炎：多存在有不潔進食史，一般于進食后2～3 h發病，臨床主要表現為劇烈嘔吐、腹痛、腹瀉，少有發熱，無腹膜刺激癥狀，大便鏡檢可見膿細胞和白細胞; ③ 急性心肌梗死：患者疼痛多出現于胸骨后、劍突下或上腹部，無反跳痛，壓痛點不固定，運用心電圖和心肌酶學檢查可確診; ④ 卵巢腫瘤：患者可出現突然性左或右下腹部持續性疼痛，體檢可于下腹部觸診有包塊，位于右側極易誤診為急性闌尾炎，超聲波有助于鑒別診斷。

[1] 李樹華. 淺談外科急腹癥臨床診斷及鑒別診斷的基本思路[J]. 中國醫藥指南, 2011, 9(21): 172.

[2] 陳百勵. 淺談外科急腹癥診斷和鑒別診斷的基本思路[J].中國實用醫藥, 2014, 9(12): 26.

[3] 蔡樹權. 外科急腹癥的診斷和鑒別[J].中國傷殘醫學, 2010, 18(3): 65.

[4] 郭永勝. 外科急腹癥診斷及鑒別診斷的臨床思考[J].中國醫藥指南, 2011, 9(32): 51.

[5] 周建平, 董經宇. 外科急腹癥診斷和鑒別診斷思路[J].中國實用鄉村醫生雜志, 2009, 16(7): 23.

[6] 吳堅, 楊文錦. 粘連性絞窄性腸梗阻107例治療體會[J]. 現代醫院,2012, 12(4): 58.

[7] 鄧林軍, 崔華中, 黃鏗, 等. 271例以腹部外傷為主的多發傷的臨床診療分析[J]. 現代醫院, 2012, 12(4): 16.

[8] Furey E A, Bailey A A, Pedrosa I. Magnetic resonance imaging of acuteabdominal and pelvic pain in pregnancy[J]. Top Magn Reson Imaging, 2014, 23(4): 225.

[9] Agboola J O, Olatoke S A, Rahman G A. Pattern and presentation of acute abdomen in a Nigerian teaching hospital[J]. Niger Med J, 2014, 55(3): 266.

[10] Futier E, Jaber S. Lung-protective ventilation in abdominal surgery[J]. Curr Opin Crit Care, 2014, 20(4): 426.