失效模式與效應分析在乳腺癌術后護理中的應用

王亞娥, 王美鳳

(陜西省寶雞市中心醫院, 1. 護理部; 2. 血液凈化中心, 陜西 寶雞, 721008)

近年來乳腺癌的發病率呈逐年上升趨勢，已躍居中國女性惡性腫瘤前列[1]。手術是乳腺癌治療的首選方案，但術后如功能鍛煉不當，容易發生上肢淋巴結水腫及上肢肩關節活動受限等并發癥[2-4]。失效模式與效應分析(FMEA)是一種前瞻性、系統性的分析方法，通過表格填寫確認潛在的失效模式及其效應，計算風險優先指數(PRN)評估其發生度、嚴重度等，從而實現防患于未然的風險管理目標，改進管理質量。近年來FMEA在國內被逐漸應用于臨床及護理工作中，本研究將該模式應用于乳腺癌術后護理，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月—2014年1月在寶雞市中心醫院行乳腺癌改良根治術的乳腺癌患者80例，均經病理檢查確診，排除有遠處轉移及年齡在65歲以上者。80例患者隨機分為觀察組和對照組各40例，其中觀察組年齡49～64歲，平均(57.28±3.16)歲；Patey改良根治術24例，Auchincloss改良根治術16例；臨床分期ⅡA期12例，ⅡB期19例，ⅢA期9例。對照組年齡48～64歲，平均(56.83±3.45)歲；臨床分期ⅡA期10例，ⅡB期20例，ⅢA期10例；Patey改良根治術21例，Auchincloss改良根治術19例。2組患者年齡、臨床分期、手術方式及文化程度等一般資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2組均行乳腺癌改良根治術，Patey術式切除乳房、胸小肌及其外側和后方的淋巴結及脂肪組織，清掃胸小肌內側淋巴結；Auchincloss術式切除乳房，保留胸大肌、胸小肌，清掃胸小肌外側及后方淋巴結和脂肪組織[5]。術后2組均采用CMF(環磷酰胺，甲氨蝶呤，氟尿嘧啶，均靜脈滴注，d1，d8)或CAF(環磷酰胺，口服，d1～14；多柔比星，靜脈滴注，d1，d8；5-氟尿嘧啶，靜脈滴注，d1，d8)化療方案。在此基礎上，對照組給予常規護理，包括藥物不良反應護理、飲食護理、健康教育等，觀察組在此基礎上應用FMEA，具體如下：

1.2.1 成立FMEA小組：以1名護士長、9名專科護士組成FMEA小組，所有小組成員均接受FMEA系統培訓，能夠運用其分析步驟對乳腺癌術后護理中的各重要環節進行風險評估，并討論改進方案。

1.2.2 確立主題與計劃：組織成員開展頭腦風暴法討論，并結合重要性和迫切性原則，最終選定“促進功能鍛煉，降低上肢水腫發生率”為活動主題。并制訂活動計劃：每周活動1次，每次活動時間1～2 h。

1.2.3 繪制流程圖：所有小組成員討論并確定所需改進流程的所有詳細步驟，并以數字編號，畫出相應流程圖。每名成員均應對所有步驟有充分的認識并能夠正確描述。

1.2.4 執行分析：對患者當前功能鍛煉的情況進行調查，結果發現存在功能鍛煉方法掌握不到位、對鍛煉時間、強度把握不恰當等問題 。對2組上肢水腫情況進行調查，在術前1 d至術后2周每天測量雙側上肢臂圍，用周長測量法，具體方法如下：于腕橫紋處、腕上10 cm、肘部及肘上10 cm處分別測量患側上肢臂圍并與健側對比。通過繪制魚骨圖等方式發現造成上述問題的原因主要有手術方式影響、患者重視程度不夠、護理人員對患者及家屬相關知識培訓不到位、鍛煉過程中無監督、缺乏詳細的功能鍛煉計劃等。

1.2.5 計算PRN: PRN評分=O×D×S, 其中O表示失效模式發生的可能性，分值為1～10分，分值越大表示發生可能性越大；D表示失效模式發生后被發現的可能性，分值為1～10分，分值越大表示被及時發現的可能性越小；S表示失效模式發生后可能導致的后果，分值為1～10分，分值越大表示后果越嚴重。PRN總分在1～1 000分，其值越大表明風險越大，應及時采取措施進行改進。

1.2.6 對策擬定：針對PRN分值最高的問題，組內成員再次通過頭腦風暴等方法提出改善策略，具體如下: ① 避免在患側上肢進行輸液、采血等操作，避免其長時間受壓或下垂；術后抬高患側上肢，保持前臂高于肘，肘高于肩的狀態，同時保持腋窩引流通暢；護士應注意觀察紗布及敷料滲出情況，以及皮瓣顏色是否異常等，防止發生皮瓣壞死; ② 要求所有成員均熟練掌握乳腺癌術后功能鍛煉的目的與方法，能與對患者及家屬進行有效培訓; ③ 開展形式多樣的康復指導活動，如指定護士對患者及家屬進行個別指導，或組織眾多患者在護士指導下進行集體功能鍛煉等。針對患者術后不同時間段，為患者制定個性化的康復功能鍛煉操：第1套鍛煉方案適合手術后20 d以內的患者，強調床旁指導，掌握重點；第2套適合以術后20 d以上的患者及乳腺其他疾病患者，每天上午8:00至8:20由責任護士召集患者在病區走廊形成“我來教，你來做”的鍛煉場面，使患者身心愉悅，盡快恢復肢體功能，回歸家庭與社會; ④ 建立功能鍛煉檔案，詳細記錄患者的手術情況、術后功能鍛煉計劃、執行情況等，并據此在出院前為每位患者進行運動指導，使其保持連續的功能鍛煉。

2 結 果

2.1 2組術后上肢水腫發生率及功能鍛煉缺陷率比較

觀察組患側上肢輕度水腫2例，中度水腫1例，總發生率7.50%(3/40), 對照組患側上肢輕度水腫5例，中度水腫3例，重度水腫2例，總發生率25.00%(10/40), 觀察組發生率顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組5例(12.40%)出現功能鍛煉缺陷，對照組13例(32.50%)出現功能鍛煉缺陷，觀察組發生率顯著低于對照組(P<0.05)。

2.2 2組肩關節活動度比較

經統計學分析, 3個月后觀察組肩關節前屈上舉、后伸、外展及內收等活動度均顯著優于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組肩關節活動度比較 °

與對照組比較，**P<0.01。

3 討 論

FMEA是一種將管理理論知識與臨床護理工作相結合的風險預測方法，近年來在護理管理中得到越來越多的應用，該活動模式可實現對臨床及護理工作中可能出現的問題提前防范，擬定合理的解決措施，有效提高護理質量和患者的護理滿意度。有研究在47例胸腹腔惡性積液患者穿刺后的護理中應用FMEA，結果表明該模式能夠準確把握術后護理的關鍵環節，評估風險，為持續改進護理質量提供有效參考。蔣紅等[6]將FMEA應用于醫院口服給藥的安全管理中，結果表明口服給藥出錯率由30.5%下降到18.4%，給藥安全性得到顯著提高。施雁等[7]研究表明, Sigman失效模式可有效降低靜脈置管感染率。本研究結果表明，觀察組在應用FMEA改善護理環節后，上肢水腫發生率及功能鍛煉缺陷率顯著低于對照組, 3個月后的肩關節活動度也顯著優于對照組，提示在護理中應用FMEA可有效促進乳腺癌術后患者規范、科學地進行功能鍛煉，促進肩關節活動度的增加，防止失用性萎縮及僵硬，值得臨床推廣。

[1] 龔振琴, 閆鳳玉, 劉麗華. 實施家屬健康教育對乳腺癌化療病人生活質量的影響[J]. 護理研究: 上旬版, 2007, 21(10): 2590.

[2] Kilbreath S L, Lee M J, Refshauge K M, et al. Transient swelling versus lymphoedema in the first year following surgery for breast cancer[J]. Supportive Care in Cancer, 2013, 21(8): 2207.

[3] Zimmermann A, Wozniewski M, Szklarska A, et al. Efficacy of manual lymphatic drainage in preventing secondary lymphedema after breast cancer surgery[J]. Lymphology, 2012, 45(3): 103.

[4] Harrington S, Padua D, Battaglini C, et al. Comparison of shoulder flexibility, strength, and function between breast cancer survivors and healthy participants[J]. Journal of Cancer Survivorship, 2011, 5(2): 167.

[5] 蔡俊鋼, 張宏偉, 莊一心, 等. 乳腺癌的兩種改良根治術的效果比較[J]. 中國臨床醫學, 2012, 19(6): 692.

[6] 蔣紅, 黃鶯, 王桂娥, 等. 醫療失效模式與效應分析在醫院口服給藥安全管理中的應用[J]. 中華護理雜志, 2010, 45(5): 394.

[7] 施雁, 阮華英, 戴慧珊, 等. 應用6 Sigma失效模式降低靜脈置管感染率[J]. 中華護理雜志, 2006, 41(10): 913.