低氮低熱量腸外營養對重癥顱腦外傷患者術后恢復的影響

★ 羅斌 王重陽 黃小平 劉剛

(廣州中醫藥大學深圳附屬醫院深圳市中醫院 深圳518033)

重癥顱腦外傷患者處于高代謝狀態，早期給予營養支持，利于患者恢復，然而給予較高能量與營養底物可增加并發癥發生率、對病人恢復有不利影響。[1]我院對2010年1月-2012年1月收治80例重癥顱腦外傷患者，術后給予早期腸外營養支持，并進行傳統腸外營養與低氮低熱卡腸外營養隨機前瞻對比研究。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2010年1月-2012年1月期間在我院住院的80例重癥顱腦外傷患者，以入院順序隨機分為低氮低熱卡腸外營養組(研究組)及傳統腸外營養組(對照組)各40例。納入標準：(1)Glasgow昏迷分度評分<8分，昏迷時間在72小時以上；(2)無休克表現或多臟器復合傷；(3)受傷至入院時間<12小時；排除標準：既往有糖尿病和嚴重肝腎功能不全、重度高脂血癥、長期服用影響代謝的藥物、神經內分泌腫瘤等患者。[2]所有患者在外傷后1.5-6 小時內急診全麻下行血腫清除或血腫清除加去骨瓣減壓術，術后抗感染、脫水、利尿等綜合治療。2組一般資料比較無統計學意義(P<0.05)具有可比性(詳見表1)。

表1 2組患者一般資料±s)

1.2 營養支持 2組于術后第1天開始接受連續7 天的外周靜脈腸外營養，并參考文獻給予營養支持。[2]對照組給予常規營養支持方案：使用3L袋，每日1袋；糖脂比例6∶4，糖和胰島素比例為5 g：lU；能源為50%葡萄糖及20%脂肪乳，按每天每公斤體重熱量25-30 kal，每天每公斤體重氮量0.20-0.3 g給藥。研究組給予卡文三腔袋(華瑞制藥)，按每天每公斤體重熱量15-20 kal，每天每公斤體重氮量0.10-0.20 g給藥。

1.3 觀察指標 分別檢測術前和術后第1、3、7 天的血清白蛋白、前清蛋白、血糖、肝腎功能等生化指標變化。觀察2組病人術后有無靜脈炎、術后切口感染、切口裂開、肺部感染、尿路感染等并發癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0分析軟件進行統計分析，數據以均數±標準差表示，計量資料采用兩樣本均數t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血糖變化 2組患者術后第1 天 血糖均較術前有所升高，差異具有統計學意義(P<0.01)。術后第3、7天2組比較，差異具有統計學意義(P< 0.01)。詳見表2。

表2 2組手術前后血糖變化(mmol/L，±s)

2.2 肝腎功能變化 術后BUN、SCr、ATL、AST、白蛋白等2組間差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者術后第1天血清前清蛋白均較術前有所降低，但2組間差異無統計學意義(P>0.05)；2組術后第3、7天的血前清白蛋白比較，差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表3。

2.3 并發癥發生 低氮低熱量營養組術后有3例并發切口感染，3例發生靜脈炎；對照組發生術后并發癥16例，其中10例發生靜脈炎，7例切口感染，1例并發肺部感染。2組并發癥發生率差異有統計學意義，X2=6.492，P=0.011<0.05。

表3 2組手術前后白蛋白、血清前清蛋白、ALT、AST、SCr 、BUN變化±s)

3 討論

重型顱腦損傷患者機體代謝有相應的變化如氧耗和能耗增加，蛋白質分解代謝增加，表現為高能量代謝、高分解代謝、高血糖等應激反應。此時，過高的能量與不適當地增加氮的供給不但未達到改善機體代謝，反而增加創傷病人感染性并發癥以及病死率。多項研究表明早期通過腸外營養(PN)和腸內營養(EN)給予補充熱量和蛋白質及減少負氮平衡，有助于改變代謝反應，改善預后和降低感染發生率，降低病死率和致殘率、提高生活質量的目的，促進患者康復。[3-4]

已有研究報道低熱量PN較之高熱量PN，能明顯降低應激后患者的氧耗，減輕炎癥反應，降低并發癥的發生率。[5]潘斌等[2]通過對100例根治性全膀胱切除術后患者采用前瞻、隨機、對照研究，比較兩組血糖、肝腎功能指標、與感染有關并發癥等指標，認為術后行低氮低熱量腸外營養可更好減輕術后高糖血癥，術后并發癥低，有利于病人的恢復，是一種較安全有效的治療方法。

本研究中，2組病人術后第1天血糖均較術前有所升高，但2組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后第3天及第7天，對照組血糖水平顯著高于研究組，差異有統計學意義(P<0.01)。有研究表明，術后第1天血糖高于12.1mmol/L者的感染率是血糖正常者的5倍。降低腸外營養的每天每公斤體重熱卡至20kal或以下，可減少感染相關并發癥發生率64%。[6]國外學者等[7]對1 548例術后重癥患者進行前瞻隨機對照研究表明血糖維持在4.4-6.1mmol/L水平能減少重癥患者的死亡率和并發癥，可見控制血糖水平也就可能減少感染。在創傷和手術的應激狀態下機體呈超高代謝狀態，兒茶酚胺及糖皮質激素等分泌增加，機體出現高血糖癥，并可使應激期內各種代謝相關激素對底物敏感性降低的時間延長，如胰島素抵抗。我們認為，傳統腸外營養的標準熱氮的供給可使手術患者的高血糖水平維持時間長，這可能是由于加重了應激期器官的代謝負擔，胰島素抵抗時間延長之故。而低氮低熱卡供給僅保證基本能量需求和營養底物，減輕了應激期各器官的代謝負擔，因此使各器官的生理機能恢復加快，故應激期恢復也較快，從而降低對機體的打擊，有利于患者的康復。

血清中白蛋白、血清前清蛋白可直接反映人體的營養狀況。本研究顯示，2組患者術后白蛋白、血清前清蛋白較術前均有一定程度的下降，白蛋白、總蛋白水平無明顯差異，而血清前清蛋白與對照組相比，兩者有統計學差異性。與相關文獻報道一致。[8]本研究中，2組ATL、AST、BUN、SCr的比較，差異無統計學意義(P>0.05)。我們認為傳統營養方式在減輕手術后病人的組織消耗、蛋白質分解方面的作用并不優于低氮低熱量營養；另一方面，說明兩組病人的蛋白質均有分解，但分解的程度不同。由此可見，雖然低熱量營養支持不能逆轉體內氨基酸轉化、蛋白質分解，但可以減輕蛋白質消耗和組織分解。

本研究中，2組并發癥的發生率差異有統計學意義(P<0.01)。靜脈炎在常規熱量PN中是較常見的并發癥。本研究中，對照組共有10例患者發生靜脈炎，其主要原因可能是溶液中高滲透壓對血管造成的刺激；而研究組中有3例患者發生靜脈炎。我們認為，低氮低卡PN可降低高血糖水平的時間，宜可減輕了應激期各器官的代謝負擔，使應激期恢復快；且其對機體的營養狀況影響不大；我們采用工業化生產的低熱量低氮多腔袋營養液，其具有很好的血管適應性。

本研究結果表明，重癥顱腦外傷術后早期給予低氮低熱量PN支持，可較好控制血糖水平、降低并發癥發生率、且對機體營養影響不大，有利于患者術后恢復。

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