急性幕上硬膜外血腫67例救治體會

馬志東 孟祥斌 李國鑫

急性幕上硬膜外血腫是頭部直接暴力致硬腦膜與顱骨內板剝離, 硬腦膜血管破裂或板障出血, 血液存積于顱骨內板與硬腦膜之間形成的血腫。其中急性硬膜外血腫約為86.2%,常見于青壯年男性顱骨線形骨折的患者, 以額部、顳部、頂部多見［1］。本組病例為急性幕上硬膜外血腫, 伴有或不伴有顱骨骨折, 收集了本科2010年4月～2014年4月間67例救治病例。現將救治體會總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組67例, 其中男48例, 女19例。年齡10～65歲, 平均年齡34歲。致傷原因, 車禍致傷36例, 外力擊傷18例, 摔傷13例。均為頭部直接著力所致, 且均為傷后顱腦CT首次平掃確診。血腫量根據顱腦CT掃描數據, 用多田公式計算, 入組的病例血腫量在10～110 ml范圍內, 平均出血量49 ml［2］。>50 ml 21例, 30～50 ml 27例, <30 ml 19例。本組病例研究未包括合并腦挫裂傷、大量蛛網膜下腔出血、原發性腦干損傷等復雜病例。

1.2 臨床表現 11例硬膜外血腫患者基本沒有神經系統陽性體征, 42例患者有頭痛癥狀, 17例患者頭痛同時伴有嘔吐癥狀, 14例患者入院時已昏迷或術前準備過程中漸進性昏迷。入院時按GCS計分評分, 4分1例, 5～8分19例, 9～12分17例, 13～15分30例。

1.3 治療方法 開顱手術治療44例, 非手術治療23例, 其中1例血量達110 ml, 入院時已腦疝、昏迷、自主呼吸弱,患者家屬拒絕手術, 非手術保守治療過程中死亡。其中2例入院后出現意識障礙, 繼而昏迷, 1例術前準備過程中腦疝死亡, 1例術中呼吸、心跳停止搶救無效死亡。

2 結果

入院后當即手術治療37例, 均痊愈。中轉手術治療7例,死亡1例, 痊愈率85.71%, 死亡率14.29%。非手術治療23例,死亡1例, 痊愈22例, 痊愈率為98.51%, 死亡率為1.49%。

3 討論

急性幕上硬膜外血腫的形成與血腫部位受直接暴力顱骨受損有關, 骨折或顱骨內板的短暫變形撕破位于骨溝內的硬腦膜中動脈造成出血, 或骨折后板障的直接出血［3］。硬膜外血腫約占外傷性顱內血腫的30%左右, 血腫多為單發, 也有與硬膜下血腫或腦內血腫同時存在, 可發生于任何年齡, 以15～30歲多見, 嬰幼兒患者因顱骨血管溝較表淺, 顱骨彈性及血管韌性均較好, 骨折時不易損傷腦膜中動脈, 故硬膜外血腫發生率較成人低。

急性幕上硬膜外血腫的臨床表現和受力機制、出血速度、血腫部位及合并傷密切有關, 其最具特征性表現為中間清醒期, 約占30%～50%, 有部分患者始終無意識障礙, 僅表現頭痛、嘔吐、對側肢體偏癱等癥狀, 有些傷后當即持續昏迷伴嘔吐, 并呈進行性加深表現。故僅靠臨床表現早期診斷比較困難。盡早行顱腦CT檢查是決定下一步治療方案的關鍵。外傷性幕上硬膜外血腫死亡原因并非血腫本身, 而是因血腫壓迫腦組織, 導致腦組織移位腦疝形成, 繼發腦干功能受損所致, 因此動態復查顱內血腫量, 適時調整治療方案, 及時準確的治療是改善患者預后的關鍵。必須遵守神經外科幕上開顱顱內血腫清除診療技術操作規范, 把握手術指征。神志清楚, 癥狀較輕, 僅表現頭痛、無嘔吐等顱內壓增高癥狀,顱腦CT示血腫量<25 ml, 環池受壓不明顯者, 可采用非手術治療［4］。一些中老年患者血腫量>30 ml, 神志清楚, 腦萎縮較重, 亦可采用非手術治療并密切觀察。

硬膜外血腫手術適應證：①有明確顱內壓增高癥狀和體征的顱內血腫；②CT掃描提示有明顯腦組織受壓情況的血腫；③幕上血腫量>30 ml, 幕下血腫量>10 ml；④意識障礙進行性加重或出現昏迷情況。也有學者認為血腫量>30 ml,不管GCS評分、患者臨床表現如何都應行手術治療［5］。

手術是治療急性幕上硬膜外血腫的重要方法, 可根據臨床癥狀不同、血量不同、年齡不同及是否發生腦疝選擇不同的手術方式。對于血腫量>50 ml、無腦挫裂傷、無或有腦疝形成的患者, 本組病例開顱手術治療18例, 均全部治愈。3例未昏迷患者家屬拒絕手術, 其中2例非手術治療成功, 1例保守治療過程中昏迷腦疝, 家屬放棄手術, 非手術情況下保守治療無效死亡。開顱形成骨瓣清除血腫, 若硬膜下顏色正常, 張力不高, 不必剪開硬膜, 直接懸吊硬膜, 還納骨瓣并固定, 術后輔以脫水藥物對癥治療。若術前腦疝, 術中硬膜張力高, 硬膜下藍染, 則必須敞開硬膜, 可以應用顳肌減張縫合硬膜或應用人工硬腦膜縫合修補, 盡可能向中顱窩底擴大骨窗, 去除骨瓣減壓。可以及時有效解除顳葉鉤回疝對腦干的直接壓迫, 減少術后水腫腦膨出嵌鈍疝的發生。21例患者均輔以脫水、利尿降顱壓等措施, 其中18例手術患者預后良好, 非手術治療3例, 其中2例治愈, 遺留對側肢體功能障礙, 1例為左側出血伴有混合型失語, 其中1例治療過程中昏迷, 腦疝, 家屬拒絕手術, 保守治療無效死亡。對于血腫量30～50 ml且神志清楚, 占位效應不明顯者, 可建議手術治療, 因硬膜外血腫有隨時增加可能, 血腫穩定后吸收較慢, 且有長期頭痛癥狀可能。本組病例手術治療19例預后良好, 保守治療過程中3例患者或頭痛劇烈、或嘔吐、或出現意識障礙、或占位效應變大, 復查顱腦CT示血量增加, 中轉開顱手術治療, 其中1例術前準備過程中腦疝死亡, 1例術中搶救無效死亡。5例非手術治療患者, 輔以綜合治療措施,預后良好。但血腫吸收慢, 傷后60 d復查顱腦CT血腫完全吸收。血腫<30 ml且神清, 占位效應不顯著, 高顱壓癥狀不明顯者可以非手術治療。特別是老年患者多伴有腦萎縮, 顱內相對緩沖空間大, 給非手術治療帶來更大機會, 同時老年患者各器官系統的機能減退, 對手術耐受力差, 術后易發生肺部感染及心血管等方面的并發癥, 故應嚴密觀察, 盡量行保守治療［6］。小兒患者各器官系統發育未健全, 對手術打擊耐受差, 同時小兒顱骨解剖特點, 骨折時不易損傷腦膜中動脈, 血量進行性增加者少見。因此血量不多, 病情平穩均可行非手術治療。如迫不得已需手術者, 盡量選手術小, 時間短, 損傷少, 以使患者術后恢復好, 避免各種并發癥的發生,挽救患者生命。

綜上所述, 在急性幕上硬膜外血腫的治療中, 必須遵守診療規范, 個體化治療, 臨床嚴密觀察, 動態復查顱腦CT, 綜合把握手術指征, 根據病情決定具體治療方法, 這樣可以使患者得到更好預后。

［1］王忠誠.神經外科學.武漢：湖南科學技術出版社, 1998:332.

［2］涂通今.急癥神經外科學.北京：人民軍醫出版社, 1995:379.

［3］吳在德, 吳肇漢.外科學.第6版.北京：人民衛生出版社,2004:262-263.

［4］崔坤萀, 龍明, 李驥, 等.外傷性顱內血腫的界定及分型初探.中國臨床神經外科雜志, 2003(8):135-137.

［5］Bullock MR, Chesunt R, Ghajar J, et al.Surgical management of acute epidural hematomas.Neurosurgery, 2006, 58(3):7.

［6］馬景鑒, 張大健, 楊樹源, 等.急性外傷性顱內血腫的保守治療.中華神經外科雜志, 1990, 6(3):210.