外傷性脾破裂失血性休克急癥手術護理

毛曉紅 孫新博 李彥 胡靜 姜雪蓮 祖金美

·護理研究·

外傷性脾破裂失血性休克急癥手術護理

毛曉紅 孫新博 李彥 胡靜 姜雪蓮 祖金美

外傷性脾破裂；失血性休克；手術護理體會

外傷性脾破裂是臨床上較常見的外科急癥，能占腹腔臟器損傷中的45%左右，由于脾組織脆弱，血運豐富，稍受外力就可破裂。一旦破裂將出現大出血的癥狀，導致患者發生失血性休克，這種情況就叫外傷性脾破裂失血性休克[1]。如不及時進行搶救，將危及生命，有較高的死亡率。但是由于腹部屬閉合性損傷，早期癥狀不典型，易被其它明顯傷情所掩蓋。雖然隨著社會的發展與進步，醫學的進步也很大，但由于外傷性脾破裂失血性休克患者在手術前容易出現負面情緒，在手術過程中不能很好的配合手術，在進行脾破裂的急癥手術之后，患者往往會產生很多不適，使患者產生焦慮感、失望感和恐懼感，影響患者的術后恢復和正常生活。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007年10月至2012年10月收治的外傷性脾破裂失血性休克急癥手術患者100例，其中男55例，女45例；年齡23～63歲，平均年齡(43±20)歲；致病原因：交通意外傷68例，高處墜落傷21例，刀刺傷7例，擠壓傷4例。患者隨機分為觀察組和對照組，每組50例。對照組男27例，女23例；年齡24～63歲，平均年齡(43.3±2.5)歲；患者致傷原因：交通意外傷34例，高處墜落傷10例，刀刺傷5例，擠壓傷1例；患者文化程度：文化程度小學或者以下的14例，中學文化程度26例，高專文化程度或以上10例。觀察組男28例，女22例；年齡23～63歲，平均年齡(43.8±2.5)歲，患者致傷原因：交通意外傷34例，高處墜落傷10例，刀刺傷2例，擠壓傷3例；患者文化程度：文化程度小學或者以下16例，中學文化程度25例，高專文化程度或以上9例2組患者年齡、性別比、病情、受教育程度方面差異無統計學意義(P>0.05)。患者均知情同意。

1.2 診斷依據 (1)實驗室檢查：患者出現紅細胞和血紅蛋白的進行性下降。(2)患者具有明確的外傷史，以左上腹部及左季肋區受傷者多見。(3)對患者實施腹腔穿刺術抽出不凝固的血性液體。(4)患者有明顯的生命體征變化[2]。

1.3 方法 對照組患者采取常規護理方案。觀察組患者在常規護理的基礎上實施有針對性的護理干預。

1.3.1 密切觀察患者，早期發現休克的臨床征象：休克可突然發生，也可逐漸出現，是一種非常危急的綜合征。護理人員應細心觀察病情，進行動態比較，作出初步判斷。一旦發現患者出現頭暈、心悸、眼花，則提示有出血的可能，如果患者接著出現面色蒼白、出冷汗、煩躁、脈搏細速、口渴提示休克即將發生。如若病情進一步發展則會出現血壓下降、脈搏細弱、心音低鈍、尿量減少、表情淡漠、反應遲鈍等嚴重出血性休克的表現。及早的發現患者的病情變化并采取相應的護理措施可以防止休克向重度發展，為手術創造條件[3]。條件允許的情況下，可糾正休克后再進行手術治療，但是危急情況如在急救室抗休克治療效果不明顯時則應立即手術。手術前準確診斷和安置患者，通過設立綠色通道，快速、準確、安全送入搶救室，絕對臥床休息，禁食、禁飲，做好術前準備，配合醫生進行詳細體格檢查，對傷情進行迅速評估，做出明確診斷。

1.3.2 體位及吸氧：一旦做出明確診斷，迅速將患者采取去枕平臥位或將枕頭調至稍高于胸部30°～45°體位，暫不固定患者。不要隨便搬動患者，防止讓病情更加嚴重。將患者床頭抬高20°～30°，床尾抬高15°～20°，以利于靜脈回流，增加回心血量，改善腦血流，防止出現腦水腫，并且可防止膈肌及腹腔臟器上移影響心肺功能。對于昏迷患者要將患者頭偏向一側，一旦患者出現舌后墜，要立即用舌鉗將患者舌拉出，保持患者呼吸道通暢。患者血容量降低的同時，血液重新分布，肺泡的血流量也銳減，為使有效的肺血流量充分彌散和進行氣體交換，保證患者重要臟器供氧量，要給予患者高流量吸氧4～6 L/min。以此減輕患者的組織缺氧狀態，提高患者的血氧含量[4]。必要時行氣管切開或氣管插管，使患者血氧含量增加，休克癥狀得以改善，之后給予患者持續低流量吸氧，提高搶救成功率。

1.3.3 建立靜脈通路：迅速為患者建立靜脈通路，及時快速補液進行擴容，搶救休克。由于上肢靜脈離心臟近，并且腹部損傷中可能有下腔靜脈系統的血管損傷，用下肢靜脈有增加內出血的危險，因此可以選擇上肢淺表較粗且固定較易的靜脈，如貴要靜脈或頭靜脈[5]。迅速用12～18號留置針開通2組靜脈，分別用于輸血和滴入血管活性藥物及輸液，使有效循環血量盡快恢復，維持血壓，脈率保持在120次/min以下，收壓縮>12 kPa。也可通過中心靜脈置管加快輸液速度改善微循環，這樣有利于中心靜脈壓的監測。如果由于休克血管難以穿刺，也可行靜脈切開滴注平衡液，因為平衡液的成分與組織間液相同，輸入后2/3將進入組織間隙，另外1/3留在血管內起擴容作用，并且平衡液沒有任何副作用[6]。

1.3.4 手術準備及注意事項：短時間內迅速備齊手術所需敷料、器械、吸引器和電刀等,對于有條件自體血回輸的患者，應備好回輸及搶救物品。同時，在手術過程中，要求護理人員能夠對手術進度有全面性的關注與重視，及時對燈光進行調節，確保手術視野照明的有效。同時，需要做好對術中患者的保暖工作，防止因低溫過低而造成的病情加重。并且，在手術過程中進行緊急擴容的同時，需要對患者的血壓、呼吸、尿量、皮膚顏色、頸靜脈充盈度等進行動態監測，防止患者在快速輸液輸血補充血容量的過程中出現不良的并發癥反應。對于重度休克患者，搶救時需果斷切開靜脈，以免延誤搶救時機，搶救時正確評估失血量，調整正確的輸液速度。另外，補液時要密切觀察生命體征及中心靜脈壓的變化，及時調整輸液量和輸液速度。休克患者補液的原則是先快后慢、先鹽后糖、先晶體后膠體。由于紅細胞具有攜氧的能力，是其他液體所不能代替的，因此應迅速采集靜脈血進行交叉配血試驗，做好輸血準備，也可先用血漿維持膠體滲透壓。

1.4 觀察指標 通過對外傷性脾破裂失血性休克患者手術護理的觀察，患者和患者家屬的滿意度。患者滿意程度采用自制的調查表進行調查，其中共有護理態度、護理效率、護理效果等內容，共有10項，每項分數為10分，分數越高代表患者滿意程度越高，80分以上為滿意，分數60～80分為一般，60分以下為不滿意。

1.5 療效判定 治愈：經過檢查病癥、體征全部消失。有效：經過檢查病癥、體征有明顯改善。無效：經過檢查病癥、體征無明顯改善。總有效=治愈+有效。

1.6 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

通過比較發現觀察組治愈率優于對照組(P<0.05)；觀察組無效率優于對照組(P<0.05)；觀察組總有效率優于對照組(P<0.05)。觀察組滿意度好于對照組(P<0.05)；觀察組不滿意度優于對照組(P<0.05)。見表1、2。

表1 2組手術療效情況比較 n=50，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

表2 2組患者及患者家屬滿意度比較 n=50，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

脾臟是一個血供豐富的質脆的實質性器官，盡管脾臟有腹壁和膈肌的保護，且被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，但是暴力因素仍非常容易使其破裂而引起內出血。脾是腹部內臟中最容易受傷的器官，外傷性脾破裂是一種嚴重的創傷性疾病，裂傷部位主要取決于暴力作用的方向和部位，臨床上以脾臟的外側凸面居多，也可能在內側脾門處[7]。主要的臨床表現是內出血和血液對腹膜造成的腹膜刺激征，可因快速而兇猛的出血導致有效循環血量驟減，重要臟器微循環灌注不足，組織缺血缺氧，發生失血性休克。

外傷性脾破裂發生休克時，脈搏的改變常先于血壓，早期呈代償性增快，脈搏細速。晚期脈搏極其細微、緩慢，甚至不能觸及。休克早期脈壓差變小，呼吸呈代償性加深加快，當出現呼吸淺快不規則或鼻翼煽動時，提示病情惡化。因此，在護理過程中，采取科學有效的措施及時救治，是改善預后的關鍵，嚴密觀察病情變化，及時發現早期休克癥狀，及早開通靜脈通路，有效補充血容量，為搶救贏得時間，并要做到在搶救過程中忙而不亂。本次實驗結果中，觀察組治愈47例，治愈率94%，有效3例，有效率6%，無效0例，總有效率100%；對照組治愈32例，占74%，有效9例，占18%，無效9例，占18%，總有效率82%。觀察組治愈率優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組滿意38例，滿意率76%，一般11例，占22%，不滿意l例，不滿意率2%；對照組滿意17例，滿意率34%，一般22例，占44%，不滿意11例，不滿意率22%。觀察組滿意度優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。經過有效的護理，能使外傷性脾破裂失血性休克患者更快的清醒，在手術過程中與醫生、麻醉師進行良好的配合，不僅會提高手術的成功率、使患者身體早日康復，也有利于患者及患者家屬對醫護人員產生好感。

本研究中，通過對觀察組患者加強術前的診斷準確度及加快速度，努力進行抗休克治療，顯著地縮短了患者的住院時間，為患者減輕了經濟負擔，提高了患者的滿意度。最重要的是還減少了并發癥的發生。因此，通過對外傷性脾破裂失血性休克加強急癥手術的針對性護理，是適應醫學模式轉變的有利于患者康復的護理措施，值得在臨床上進行廣泛推廣。

1 江洪,肖艷偉.脾破裂并失血性休克的診治體會.江西醫藥雜志,2010,5:247.

2 何麗萍．許痰秋脾破裂致失血性休克搶救的護理配合．基層醫學論壇雜志，2010，9:221-222.

3 蘭艷平．外傷性脾破裂合并休克圍手術期護理．護理實踐與研究雜志,2010，6:221-122.

4 唐小珍,倪紅梅.外傷性脾破裂圍術期護理.中國醫藥指南雜志,2011,7:252-253.

5 榮風蒴,張璐,康麗娜,等.系統護理對32例多發外傷導致截癱伴脾破裂患者的影響．牡丹江醫學院學報,2011,7:78-79.

6 熊秀,史政榮,金家貴.78例創傷后脾切除手術期護理.西南軍醫,2008,10:194-195.

7 王曉暉.外傷性脾破裂救治護理.現代中西醫結合雜志,2008,17:4336.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.068

050031 石家莊市，河北醫科大學第一醫院手術室

孫新博，050031 河北醫科大學第一醫院；

E-mail：26863163@qq.com

R473．6

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1002-7386(2014)03-0467-03

2013-07-16)