彭勝權治療肝炎后肝硬化驗案計量分析
——兼談整理名老中醫經驗體會

★ 唐亞南

(廣州中醫藥大學基礎醫學院2012級碩士研究生 廣東 廣州 510006)

彭勝權，江西鄱陽人，廣州中醫藥大學首席教授，博士生導師，全國名老中醫，廣東省名老中醫，第二、三批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承人指導老師，抗擊“非典”全國優秀科技工作者，廣東抗擊“非典”一等功獲得者，全國名老中醫藥專家工作室名醫，享受國務院特殊津貼，全國普通高校中醫藥規劃教材《溫病學》主編。彭教授辨治肝炎后肝硬化，善于運用臟腑辨證，同時重視濕毒瘀血。

1 病案實錄

張某，男，35歲，廣州人。2004年7月18日，以“發現乙肝小三陽8年”前來診治。2004年7月16日查肝功能：AST：198U/L；TBILI：30.6mol/L。癥見：肝區脹，痰多色白，口淡欲嘔，寐差、納呆、尿黃。舌淡紅苔黃膩邊有齒印，脈細數。中醫診斷：癥瘕。中醫辨證：肝郁脾虛，熱毒內阻。以疏肝健脾，清熱解毒。處方：柴胡10g，白芍15 g，枳實10 g，甘草5 g，北芪30 g，太子參15 g，云苓20 g，丹參15 g，苦參15 g，敗醬草15 g，溪黃草30 g，蛇舌草20 g。7劑。

患者因“反復轉氨酶升高，伴上腹隱痛”，8月15日～9月24日在廣州市某三甲西醫院住院治療。出院診斷：肝炎后肝硬化(乙型)失代償期；慢性膽囊炎。8月14日查肝功能：ALT：749U/L；AST：988U/L；TBILI：64.6mol/L；AFP：824ng/mL。

11月14日前來就診：癥見：時感左脅肋隱痛，眠差、尿黃，肝區時痛，舌淡紅苔薄膩，脈弦。中醫辨證：肝郁脾虛、肝胃不和。處方：北芪30 g，太子參15 g，云苓20 g，甘草5 g，川樸花10 g，扁豆花10 g，法夏10 g，白術10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，佛手10 g，郁金10 g。7劑。

此后，患者到門診堅持服用中藥，到2008年8月8日，共31診。現將各診出現的主要癥狀列表如下：

表1 患者主要癥狀在各診出現頻次表

2 辨治思路

彭教授認為肝炎后肝硬化病機十分復雜，病變涉及多個臟腑，尤以肝、膽、脾、胃癥狀為多，濕濁、熱毒、痰飲、瘀血又夾雜在疾病的全過程。因此，辨治肝炎后肝硬化要善于運用臟腑辨證[1]，同時又要高度重視祛濕、解毒、活血、化瘀法在治療中的運用[2]。

針對“肝區不適”則用四逆散疏肝理氣；針對“消化系統癥狀(嘔、胃脘不適、胃脘微痛、噯氣、胃脘脹、右上腹隱痛)”常用法夏、茯苓、浙貝母、淡魚古等和降胃氣；寐差病機既有肝郁氣滯，又有胃不和則臥不安，故常用柴胡疏肝湯與溫膽湯治療；尿黃可因肝膽濕熱，酌用苦參、敗醬草、蛇舌草、溪黃草或貫眾、蚤休等；心煩、口苦常因肝郁化火，則治以疏肝，再酌加郁金、佛手。

肝炎后肝硬化患者癥狀不是孤立的，更為常見的是幾種癥狀交織在一起。若肝區不適與消化系統癥狀同時出現，則辨以肝胃不和，治以疏肝和胃；若肝區不適與口苦、心煩并見，常辨以肝郁化火，治以疏肝清熱；若肝區不適與尿黃并見，常辨以肝膽濕熱，治以疏肝清熱利濕。肝炎后肝硬化病程長，彭教授常緊扣久病入絡病機，治以化瘀通絡，常用桃仁、澤蘭、丹參、虎杖活血化瘀，鱉甲、土鱉蟲、牡蠣、僵蠶軟堅通絡。

經過半年的堅持治療，患者的肝功能和甲胎蛋白，逐漸恢復正常。并于2006年3次檢查肝功能均正常。見表2、表3。2008年6月28日檢查B超：肝無明顯增大或縮小；膽囊(-)；肝內外膽管未見擴張；脾臟(-)；胰腺(-)。

表2 2004年至2006年張某歷次肝功能檢查結果對照

表3 2004年至2005年張某歷次AFP檢查結果對照

3 體會

“醫之有案，猶國之有史”[3]，如同國史可為治國之借鑒，醫案可為治病之參考。當今常見的醫案報道體例，大多遵循西醫診斷、中醫辨證、治法方藥，按語(常引經據典)模式。此體例對于診數較少或一法一方到底的病案固然適合。但對于病程長達數年之久的慢性病醫案，就很難客觀全面反映患者證型變化、醫生的辨治思路。

中醫療效的好壞取決于辨證是否準確，而辨證準確與否，在于是否能抓住對辨證起關鍵作用的癥狀。因此，在整理彭教授辨治肝炎后肝硬化的醫案時，先將所拍攝的醫案，全部錄入可編輯文檔。在此基礎上，統計出現頻次高的癥狀，思考彭教授如何利用這些癥狀進行辨證，在辨證的基礎上如何立法，在立法基礎上如何選方用藥。其目的在于盡可能讓老中醫的經驗顯于字里行間。整理者亦可通過認真細致整理，深刻領會老中醫的辨治思路。

當代醫案包含或多或少的西醫檢測指標，利用好西醫檢測指標有兩個積極意義：一是為疾病所處發展階段進行科學定位。例如，乙肝病人，是處于乙肝病毒攜帶者、慢乙肝、肝硬化代償期、失代償期中的哪個階段。二是在未用西藥情況下，完全按中醫辨治，經過一定療程后，在同一醫療單位進行同一指標檢測，檢查結果可以較客觀地評估中醫療效。彭教授常在中醫宏觀辨證的基礎上，結合西醫的微觀指標，進行遣方用藥，積累了一些針對微觀指標的用藥經驗。如患者ALT、AST升高，常酌用垂盆草、五味子、貫眾、蚤休；ALT、AST、GGT升高，常選用苦參、敗醬草、溪黃草、蛇舌草；B超顯示肝硬化，則酌用桃仁、澤蘭、丹參、虎杖活血化瘀，鱉甲、土鱉蟲、牡蠣軟堅散結。因此，各種西醫檢查指標是現代醫療技術發展的結果，是古代中醫想都不敢想的參考資料，現代中醫應好好掌握利用它。

[1]彭勝權，李永宸.臟腑辨證是辨治肝炎后肝硬化的第一大法[N].中國中醫藥報，2006年2月15日第6版.

[2]彭勝權，李永宸.辨治肝炎后肝硬化要高度重視濕毒瘀血[N].中國中醫藥報，2006年2月15日第6版.

[3]吳瑭.吳鞠通醫案(第一版)[M].北京：中國中醫藥出版社，1999：177.