老年重癥肺炎的臨床特點及診治體會

樊小松　顧亞萍　羅琪波　夏云

【摘要】 目的 討論老年重癥肺炎患者的臨床特點， 制定出治療老年重癥肺炎的合理方法。方法 回顧性分析48例老年重癥肺炎患者的臨床資料。結果 老年重癥肺炎的臨床表現不夠典型， 通常伴有基礎疾病和并發癥， 容易導致患者器官功能下降及衰竭的情況。48例患者中， 治愈21例， 好轉 12例， 無效及死亡 15例。結論 早期診斷、根據臨床特點進行個體化的優化治療、細心的觀察病情、準確的評估、保護好主要器官的功能是提升老年重癥肺炎痊愈的關鍵。

【關鍵詞】 老年重癥肺炎；臨床特點；治療方法

隨著人口老齡化程度的加快， 老年肺炎的發病率呈不斷上升的趨勢。老年肺炎是老年人比較常見、并發病比較多的一種病， 引起該病變的因素很多。該病臨床表現不典型， 病情易被忽視， 導致誤診， 通常伴隨著基礎疾病， 病情發展迅速， 具有并發癥較多、死亡率高的特點。老年重癥肺炎應該及早的發現并治療可以提高治愈的幾率。本文對2009～2013年在本院治療的48例老年重癥肺炎患者的臨床表現展開分析， 現總結報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2009～2013年在本院治療的48例老年重癥肺炎患者， 48例患者包括重癥病房18例、普通病房30例?；颊咧心?6例， 女22例， 年齡在63～94歲之間。

1. 2 臨床表現 每個患者的臨床表現不典型， 常被原并發癥所掩蓋。臨床上有22例患者有咳嗽咳痰， 31例患者有呼吸困難， 25例患者有發熱， 28例患者有腹脹、納差， 精神萎靡表現， 17例患者意識障礙， 26例患者無咳嗽或咳痰的情況。

1. 3 實驗室檢查 48例老年重癥肺炎患者中有29例白細胞升高， 10例白細胞減少， 24例患者伴呼吸衰竭， 11例患者伴混合性酸中毒， 3例患者伴代謝性酸中毒；4例患者出現呼吸性堿中毒， 8例患者肝腎功能異常， 10例伴心功能不全， 4例出現DIC。

1. 4 胸片或胸部檢查 有多肺葉斑片狀或片狀陰影， 單側32例， 雙側16例， 合并胸腔積液8例。

1. 5 病原學檢查 痰細菌培養結果以革蘭陰性桿菌為主26例， 主要為銅綠假單胞菌， 肺炎克雷伯菌， 大腸桿菌， 其次為革蘭陽性菌10例， 主要為肺炎鏈球菌， 葡萄球菌， 腸球菌， 混合感染12例， 真菌感染4例。

1. 6 治療方法 28例入院后進行抗菌治療， 20例患者在診斷之后進行抗菌藥物的治療。經過初始治療72 h之后。之后根據病原菌調整抗菌藥物。同時運用吸氧， 霧化吸入濕化氣道， 引流吸痰， 免疫調節、加強營養、保護重要臟器功能等綜合治療；針對24例呼吸衰竭者可以合理的選擇氣管插管通暢氣道或面罩吸氧的辦法。有混合性酸堿平衡紊亂及代謝性酸中毒的予糾正酸堿平衡紊亂， 穩定內環境；基礎疾病給予合理的治療。

1. 7 療效評定 根據國家衛生和計劃生育委員會（原衛生部）頒布的《抗菌藥物臨床研究指導原則》對48例患者的康復情況進行評價：①痊愈：患者通過治療后， 臨床癥狀、體征及各項輔助檢查結果都恢復至正常的水平；②顯效：患者經過治療后， 患者病情有了明顯的好轉， 但是各項輔助檢查的結果沒有全部達到正常的水平；③無效：患者經過治療后， 病情沒有明顯的變化， 進一步加重， 甚至死亡?？傆行?（痊愈+顯效）/總例數×100%。

2 結果

48例老年重癥肺炎患者中痊愈21例， 顯效12例， 無效或死亡15例。總體有效率為68.75%。

3 討論

老年肺炎的發病原因比較復雜， 因其臨床表現不典型， 會出現漏診、誤診及耽誤病情從而轉為重癥肺炎， 有些患者甚至出現呼吸衰竭、多器官功能衰竭、感染性休克等嚴重并發癥。所以， 臨床醫生必須對老年肺炎患者的特點有清晰的認識和了解， 特別是出現難以解釋的乏力、食欲低下、精神萎靡、意識模糊、呼吸困難等一系列的癥狀時， 就要考慮到是此病， 及時給患者進行血常規、X線、CT等檢查及早進行診斷， 從而評估病情， 為下一步分層管理做好工作。老年重癥肺炎的治療， 在使用抗菌藥物之前， 應該多次重復的留取痰標本培養， 運用正規的操作步驟， 從而得到理想的標本， 提升檢查結果的可信度， 為下一步的治療提供幫助。首先采用抗菌治療， 可以針對性的選用合適抗菌藥物， 提高治愈的幾率；進行抗菌藥物的選擇必須依據患者的實際情況及本院或本地區的流行病情況加以選擇， 可以運用具有安全、高效的抗生素；重復對患者的痰液做病原微生物的檢查， 準確了解病原菌的類型， 方便選擇針對性的抗感染治療。其次， 重視氣道的管理， 氣道管理的好壞影響抗感染的效果， 老年重癥肺炎因全身狀況、差無力咳嗽及氣道反應差不能自主咳嗽排痰， 所以定時翻身拍背引流痰液， 霧化吸入濕化氣道以利排痰尤為重要， 必要時可以支氣管鏡下清洗吸痰；治療過程中營養及免疫功能的調理也是不容忽視的， 老年重癥肺炎的患者大多因納差消化道吸收障礙導致負氮平衡從而導致營養不良， 為了避免營養快速消耗， 必須及早進行營養支持如血漿、蛋白， 靜脈營養液補充及免疫的調理， 增強了患者自身免疫力， 更有利于病情好轉。納差消化道吸收障礙還易致水電解質酸堿平衡紊亂， 特別是低鉀低鈉， 酸堿平衡紊亂持續越長不能糾正更易加重病情， 所以需細心觀察及時糾正。時刻關注患者重要器官心肝腎功能的情況， 特別是心腎功能的損傷DIC的形成， 是導致治療失敗至死的主要原因， 如果發現異常及時采取有效的措施進行治療及保護。對于患有冠心病、糖尿病等基礎病的患者必須重視， 給予合適的治療。加強呼吸功能的鍛煉， 及早的脫離呼吸機。老年患者容易對呼吸機產生依賴心理， 必須加強呼吸功能的練習， 避免出現呼吸肌萎縮的情況。

隨著社會老齡化程度的上升， 老年重癥肺炎發病率逐步升高。老年重癥肺炎的臨床表現多種多樣， 具有基礎病及并發癥存在的特點， 臨床醫生必須對該病具有清楚的了解和認識。老年重癥肺炎是一個綜合治療的過程， 早期的正確診斷、準確判定、分層管理， 有針對性的運用抗菌藥物進行治療， 同時依據各個臨床的不同特點采用個體化的綜合治療。重癥肺炎要經過細心的觀察、準確的檢測， 早期及時的抗感染治療， 維護內環境穩定， 營養支持及保護好重要器官的功能是提高治愈率的關鍵。

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[收稿日期：2014-05-30]endprint