湖南省某三甲醫院急性心肌梗死患者單病種成本影響因素分析

喻詠南 陳宏明 倪純靜 黃 一， 鄭 科

1 湘潭市中心醫院財務科，湘潭，411100；2 長沙理工大學經濟與管理學院，長沙，410076

隨著國家深化醫藥衛生體制改革和醫療保險制度改革的全面啟動以及公立醫院改革試點的推進，醫院作為財政差額撥款事業單位面臨的經濟形勢異常嚴峻，開展病種成本核算管理意義深遠[1]。對病種成本影響因素的探討，有利于我們尋找單病種成本與相關影響因素的規律性，提出降低單病種成本的對策[2]。同時，病種定價應以病種成本為基礎，充分考慮不同地區、醫院級別的差異，逐步分地區、分醫院推行病種付費改革[3]。因此，單病種成本核算研究有利于提高醫院效率，減輕病人經濟負擔，為政府研究醫療機構財政政策、安排財政補助以及制定科學合理的醫療服務價格提供理論依據。

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)是急性、持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死，可并發心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命，是內科最危重的疾病之一[4]。該病在歐美最常見，美國每年約有150萬人發生心肌梗死 。中國近年來患病率呈明顯上升趨勢，每年新發患者至少50萬，現患至少200萬。本文通過對急性心肌梗死病種成本影響因素分析，為醫院單病種成本核算方法及單病種成本控制管理研究提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本文主要資料來源：湖南省某三甲醫院信息系統患者住院費用賬單；醫院病案室提供的病案首頁資料、病歷紀錄以及醫院工作報表；醫院財務系統財務報表及全成本核算報表。

從湖南省某三甲醫院調取2011-2013年診斷為急性心肌梗死的住院患者作為研究對象，共計376例。剔除陳舊性急性心肌梗死患者、住院時間大于等于兩個月患者、24小時內出院患者及數據明顯不全、不合理的病歷資料。篩選出急性心肌梗死患者353例，其中2011年125例，2012年92例，2013年136例；手術患者138例，非手術患者215例。

1.2 變量定義

根據醫院病歷資料，結合中華醫學會心血管病學分會2011年急性心肌梗死診斷和治療指南，將可能影響單病種成本的因素分為3類進行量化，包括社會特征(性別、年齡、支付方式)、患者既往情況(是否有家族史、高血壓、高血脂、糖尿病、本次住院前是否做過介入或手術)、住院診療情況(入院情況、是否3日確診、住院天數、治療方式、出院情況)，見表1。

表1 單病種成本住院影響因素量化

1.3 單病種成本分類

單病種成本分類。參考《醫院會計制度講解與運用》[5]，將單病種成本分為12大類：藥品成本(包括西藥成本、中成藥成本、草藥成本)，治療成本，檢查成本，化驗成本，手術成本，材料成本，人工費用，折舊費用，公務費用，輔助費用，管理費用，其他成本。計算及分攤公式如下：

藥品成本=藥品采購成本(根據藥品進價計算)；

治療成本=該病房該月治療費收入÷該月該病房實際占用總床日數×某病種住院天數；

檢查成本=該病房該月檢查費收入÷該月該病房實際占用總床日數×某病種住院天數；

化驗成本=該病房該月化驗費收入÷該月該病房實際占用總床日數×某病種住院天數；

手術成本=手術消耗材料成本+手術設備資產折舊+麻醉藥品成本；

材料成本=材料采購成本(根據材料進價計算)；

人工費用=(某病房某月所有職工工資+晚夜班費+崗位津貼+獎金)÷該月該病房實際占用總床日數×某病種住院天數；

折舊費用=(某病房某月設備折舊費+房屋折舊費+家具折舊費)÷該月該病房實際占用總床日數×某病種住院天數；

公務費用=(某病房某月差旅費+電話費+公務雜支)÷該月該病房實際占用總床日數×某病種住院天數；

輔助費用=(某月某病房消毒費+清潔用品費+水電氣費+其他)÷該月該病房實際占用總床日數×某病種住院天數；

管理費用=(行政、后勤、離退休人員工資、獎金、崗位津貼+差旅費+低值易耗品費+折舊費+電話費+交通費+公務接待費+其他)÷該月該病房實際占用總床日數×某病種住院天數；

其他成本=該病房該月其他相關費用÷該月該病房實際占用總床日數×某病種住院天數。

1.4 研究方法

結合人事科、財務科、信息科、病案室、設備科、質量控制辦公室提供的數據，應用SPSS 18.0軟件建立數據庫，對數據進行兩方面的研究：①描述性統計，對2011-2013年急性心肌梗死患者手術組和非手術組的人均住院成本構成情況、住院成本與住院費用的關系進行分析；②多元逐步回歸分析方法，對影響單病種成本的因素進行多因素分析，找出影響因素及各因素的影響程度。

2 結果

2.1 單病種成本構成情況

由于急性心肌梗死患者住院后可進行手術及非手術治療，因此本文將2011-2013年各年住院患者分為手術組及非手術組分別核算其住院人均成本基本情況。由表2可知，手術組患者人均住院總成本2012年最低；2013年最高，比2011年增加830.45元，增幅為2.19%。2011-2013年手術組患者人均住院成本的各構成部分中，材料成本所占的比例均居首位，其中2013年材料成本占總成本的比例最高；居第2位的分項成本是藥品成本，居第3位和第4位的分項成本依次是手術成本、檢查成本。由表3可知，非手術組患者人均住院總成本2012年最高；2013年最低，比2011年減少了855.51元，降幅為9.94%。2011-2013年非手術組患者人均住院成本的各構成部分中，藥品成本所占的比例均居首位，但呈現逐年下降趨勢；居第2位的分項成本是檢查成本，居第3位和第4位的分項成本依次是材料成本、化驗成本。

2.2 急性心肌梗死患者人均住院成本與人均住院費用的關系

①住院天數與住院成本、住院費用之間均呈正相關關系(P<0.05)，有統計學意義。住院天數越長，所消耗的成本和患者應負擔的費用越高。不同住院天數患者的住院人均費用與住院人均成本之差分別為1501.64元(住院1-5日)，607.52元(住院6-10日)，183.5元(住院11-14日)，-968.53元(住院15日以上)。值得注意的是，患者住院15天以上，單病種成本甚至高于患者應負擔的住院費用，造成醫院虧損。②手術治療人均住院費用高出人均成本330.23元，非手術治療人均住院費用高出人均成本642.49元。③1次入院患者中選擇手術治療方案的患者134人，占1次入院人數的48.03%；2次以上入院患者中選擇手術治療方案的患者4人，僅占2次以上入院人數的5.4%，選擇非手術治療的患者70人，占94.6%。1次入院患者人均成本低于人均醫療費用，而2次以上入院患者的人均成本則高于人均醫療費用。見表4。

2.3 影響單病種成本的單因素分析

因住院成本呈偏態分布，遂將其取對數后作為因變量[6]。將性別、年齡、支付方式、是否有家族史、是否高血壓、是否高血脂血癥、是否糖尿病、既往心肌梗死、入院情況、是否3日確診、住院天數、治療方式、出院情況作為自變量。變量的納入標準為0.05，排除標準為0.10，進行多元逐步回歸分析。結果顯示，治療方式、支付方式、住院天數、入院情況、是否高血脂血癥、是否3日確診、性別被篩選入回歸方程，這些因素對病種成本的影響具有統計學意義，見表5。

急性心肌梗死單病種成本回歸預報方程表示為：Y=5.182-0.528X12-0.204X3+0.013X11+0.081X9-0.071X6+0.077X10-0.049X1。

兩個自變量的膨脹因子(VIF)都小于5，所以模型中的7個自變量之間沒有出現共線性；顯著性概率(Sig.)小于0.05，則拒絕原假設，認為回歸系數不為零，回歸方程有意義，見表5。

從回歸結果可以看出，影響急性心肌梗死患者住院費用的因素從大到小依次為住院天數、入院情況、是否3日確診、性別、是否高血脂血癥、支付方式、治療方式。

3 討論

3.1 急性心肌梗死住院患者治療方案不同造成成本差別較大

手術治療中手術耗材費用較高，目前患者多選擇進口手術材料，導致患者住院總成本急劇上升。因此在對患者進行治療時應綜合分析病情，確定其必須進行手術治療且具備手術指征再選擇手術治療。材料成本占總成本的比例呈現上升趨勢，手術耗材費用先于醫療技術水平成為影響醫療單病種成本的主要因素，說明醫療機構的技術水平還有潛力可挖。完善醫療機構支付制度改革、提高醫院醫療技術水平、降低手術耗材費用，有利于控制醫療單病種成本。

表2 2011-2013年急性心肌梗死手術組患者人均住院成本構成情況

表3 2011-2013年急性心肌梗死非手術組患者人均住院成本構成情況

表4 急性心肌梗死患者人均住院成本與人均住院費用的關系

表5 逐步回歸方程的參數估計

3.2 無價值住院日及反復住院治療造成醫療資源浪費

急性心肌梗死患者費用和成本之間的差距隨患者住院天數的增加而不斷縮小，即醫院盈利情況隨患者住院天數增加而不斷降低。住院天數的長短對單病種成本的影響最大，且呈現正相關，住院天數越長，除治療產生的醫療直接成本外，分攤到該病種的成本越多，消耗的醫療資源越多。因此要通過及時且準確的診斷、合理的治療方案、減少手術患者術前住院日等各種途徑減少患者的無價值住院日，控制患者就醫成本，在保證醫療質量的前提下減輕患者的經濟負擔，同時也增加了醫院的病床使用率，對醫院及病人有雙重意義[7]。

雖然1次入院患者的住院成本較2次以上入院患者的成本高，但主要原因在于1次入院患者中選擇手術治療的占48%，2次以上入院患者中手術治療不到6%，較高的手術費用直接拉高了1次入院患者的人均成本。值得注意的是，1次入院患者人均成本低于人均醫療費用，而2次以上患者的入院人均成本則高于人均醫療費用。單病種成本高于患者應負擔的住院費用，會造成醫院虧損，消耗較多的醫療資源，最終會導致住院費用居高不下，加重患者負擔。單病種診療流程管理作為一種以療效控制、時間管理、成本核算、持續改進四位一體的新型醫療管理模式，目前在國內外已被廣泛接受并應用[8]。合理規范急性心肌梗死病種診療流程有利于全方位考慮患者情況，在治療成本的可接受性、治療方式的可選擇性、治療效果的確切性之間尋求最佳平衡點，提高患者滿意度，提升醫療服務質量和效率[9]。

3.3 急性心肌梗死患者住院總成本的構成與患者自身特點有關

急性心肌梗死患者的入院情況、是否3日確診與成本呈正相關，患者的性別、是否高血脂血癥、支付方式、治療方式與成本呈負相關，說明患者入院前的自身情況、入院時病情嚴重與否、入院后是否及時確診展開治療工作直接影響患者的治愈情況。而如何根據患者經濟條件及自身病情確立合適的治療方案尚未引起醫療機構直接關注。確定影響單病種成本的關鍵因素不僅可以進一步用來進行病種成本預測，而且醫院管理者和醫療工作者可以通過控制這些關鍵因素進而控制病種治療成本，幫助患者家屬選擇最適合的治療方案[10]，同時也可以為醫保部門定價提供科學的參考依據，這無疑將是造福社會、醫院和病患家庭的多贏之措。

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