拉米夫定聯合阿德福韋酯在失代償期乙型肝炎肝硬化患者中的應用效果

趙波

·論著·

拉米夫定聯合阿德福韋酯在失代償期乙型肝炎肝硬化患者中的應用效果

趙波

目的 探討拉米夫定聯合阿德福韋酯在失代償期乙型肝炎肝硬化患者中的應用效果。方法選取失代償期乙型肝炎肝硬化患者80例，隨機分為觀察組和對照組，每組40例，對照組采用拉米夫定治療，觀察組在此基礎上聯用阿德福韋酯治療，觀察2組治療前后肝功能的改變情況改變，比較2組患者乙肝病毒(HBV-DNA) 轉陰率情況。結果2組在治療48 周時，肝功能指標和Child-Pugh評分均明顯好轉，而觀察組優于對照組(P<0.05)；24周時觀察者與對照組組治療后HBV-DNA 水平均明顯下降，轉陰率分別為80%和77.5%，差異無統計學意義(P>0.05)；治療48 周后，觀察組與對照組HBV-DNA 轉陰率分別為100%和75%，觀察組顯著優于對照組(P<0.05)。結論拉米夫定聯合阿德福韋酯治療失代償期乙型肝炎肝硬化，療效肯定，安全性和耐受性良好，適合臨床應用。

拉米夫定；阿德福韋酯；肝炎，乙型；肝硬化；失代償期

慢性乙型病毒性肝炎是一種嚴重危害人民健康的疾病，由于乙肝病毒的復制造成肝臟組織炎癥、壞死、纖維組織增生而逐步發展至肝硬化。在乙型肝炎肝硬化代償期患者中，由于乙肝病毒的復制，可使肝臟組織病變繼續進展，從而導致患者出現腹水、消化道出血、肝性腦病等失代償性肝硬化的表現，甚至發展為肝細胞癌。乙肝肝硬化患者預后較差，病死率明顯增高[1]， 1年的生存率為55%～70%，而5年的生存率為14%～35%[2]。隨著拉米夫定抗病毒藥物的應用，使得患者HBV-DNA定量明顯下降，肝功能得到了極大的改善了，延緩了病情的發展，從而延長了患者的生存期，減少肝移植手術的需求。但在臨床應用中，拉米夫定易導致病毒的變異，乙肝病毒再次復制，從而加重肝功能損害[3]。越來越多的研究認為，聯合用藥可避免拉米夫定耐藥所帶來的問題[4]。本研究采用拉米夫定聯合阿德福韋酯治療失代償期乙型肝炎肝硬化患者，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年3月至2012年12月收治入院的經診斷符合失代償期乙型肝炎肝硬化患者80例，其中男48例，女32例；年齡為18～68歲，平均年齡(43±6)歲；病程2～8年，平均病程(6±3)年。80例患者均符合2000年西安會議《病毒性肝炎治療方案》中的失代償期肝硬化的診斷標準[5]。入院輔助檢查所有病例HBV-DNA為陽性，肝功能Child-Pugh分級均為B、C級，并排除其他原因引起的肝硬化。80例患者隨機分為觀察組和對照組，每組40例。所有患者均簽署知情同意書接受治療。2組患者年齡、性別比、病程以及肝功能評分差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 2組均給予甘草酸二銨、還原型谷胱甘肽及人血白蛋白和螺內酯、呋塞米等保肝、利尿、補充白蛋白等常規綜合治療。觀察組在上述治療基礎上加用拉米夫定100 mg/d和阿德福韋酯10 mg/d治療；對照組在常規治療基礎上僅加用拉米夫定100 mg/d，以上2組均給藥1次/d。開始抗病毒治療后分別在24周和48周時復查肝功能、HBV-DNA定量，給予計算Child-Pugh評分等進行評價。

1.3 觀察指標 觀察2組治療24、48周時肝功能(ALT及TBiL)及Child-Pugh評分情況，以及HBV-DNA的水平及轉陰情況。

2 結果

2.1 2組治療48周后肝功能及Child-Pugh評分比較 2組經積極治療后肝功能改善良好(P<0.05)，但觀察組效果顯著優于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 2組治療前后HBV-DNA變化比較 治療前2組病例血清HBV-DNA 水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，2組治療24 周和48 周后HBV-DNA 水平均顯著下降，24周2組HBV-DNA轉陰率比較差異無統計學意義(P>0.05)，48周時觀察組下降幅度明顯強于對照組(對照組有1例病例出現拉米夫定耐藥更改治療)(P<0.05)。見表2。

組別ALT(U/L)治療前治療后AST(U/L)治療前治療后TBiL(mol/L)治療前治療后Child?Pugh評分治療前治療后觀察組264±6478．9±21?#254±7072±30?#83±2332±14?#9．8±2．46．1±2．3?#對照組257±6398．9±23?253±7099±31?83±2443±20?9．7±2．68．0±2．5?

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表2 2組患者治療前后HBV-DNA變化水平比較 例(%)

注：HBV-DNA轉陰指HBV-DNA定量<500 U/ml

3 討論

我國是乙肝的高發區，慢性乙型肝炎是肝硬化、肝癌發生的主要原因。慢性乙型肝炎之所以進展為肝硬化，最根本原因是由于HBV 持續復制，反復造成肝臟損害并造成肝纖維化、肝硬化，部分患者一經發現即為肝硬化失代償期，如不及時治療，可導致肝衰竭、肝癌等情況，嚴重影響了患者的生活質量，降低了患者的生存率[6]。

目前肝硬化的治療目標主要是延緩肝硬化的進展，減少并發癥、癌變及肝衰竭，從而改善患者的生活質量及延長生存時間[7]。核苷類似物的發現，是對乙肝的一個重大突破，特別是對于已經肝硬化不能使用干擾素抗病毒的患者。目前，有充分的臨床證據證實拉米夫定能有效延緩肝硬化進展，減少肝癌的發生。拉米夫定通過在體內代謝生成具有活性的拉米夫定三磷酸鹽，抑制HBV聚合酶的活性，從而阻斷HBV病毒DNA鏈的合成[8]。拉米夫定抗病毒作用迅速，能使患者HBV-DNA迅速下降，從而顯著改善患者肝臟功能，但單用拉米夫定過程中易出現耐藥，5年耐藥率達70%，一旦出現耐藥會導致病毒反彈、肝功能再次異常甚至急劇惡化，這對于需終生服藥的肝硬化的患者是十分不利的，故臨床上目前不主張對肝硬化患者單用拉米夫定抗病毒治療。

阿德福韋是一種單磷酸腺苷的無環核苷類似物，進一步被磷酸化為有活性的阿德福韋二磷酸鹽，后者可以與自然底物脫氧腺苷三磷酸競爭，并且可以滲入到病毒DNA后引起DNA鏈延長[9]。也在乙型肝炎肝硬化中。阿德福韋酯雖耐藥變異率較低，但單獨使用治療初期抑制病毒作用較弱，病毒負荷下降慢，不能快速起作用，單獨應用對肝硬化失代償期患者不適合[10]。兩者聯合既克服了阿德福韋酯抗病毒效率不高的缺點，又減少拉米夫定耐藥的發生，對于肝硬化的患者是理想的選擇。

本研究采用拉米夫定和阿德福韋酯聯合治療失代償期乙型肝炎肝硬化患者發現，在治療48周時，肝功能指標和Child-Pugh評分均明顯好轉，效果優于對照組(P<0.05)；24周時觀察組與對照組經抗病毒治療后HBV-DNA 水平均明顯下降，HBV-DNA轉陰率相似(P>0.05)； 48 周時，對照組HBV-DNA 轉陰率分別為75% ，觀察者全部轉陰，轉陰率為100%，差異有統計學意義(P<0.05)。在治療中2組均未出現嚴重不良反應，安全性可靠。

綜上所述，拉米夫定聯合阿德福韋酯治療失代償期乙型肝炎肝硬化患者效果顯著，耐藥率低，安全性高，適合乙肝肝硬化患者長期使用。

1 邱源旺，黃利華，周紅燕，等．乙型肝炎肝硬化失代償期患者抗病毒治療的療效分析．中華肝臟病雜志,2011,19:130-132.

2 姜宏偉，王哲培.拉米夫定聯合阿德福韋酯對失代償期乙型肝炎肝硬化的臨床療效觀察.中華醫院感染學雜志,2013,23:902-903.

3 陳曙紅，何燦明，譚正炳，等． 阿德福韋酯聯合拉米夫定治療乙型肝炎失代償期肝硬化療效觀察.社區醫學雜志,2011,9:20-21．

4 Schiff E，Lai CL，Hadziyrannis S，et al． Adefovirdipivoxil for wait-1isted and post-1iver transplantation patients with lamivudiner esistant hepatitis B:final long-term results．Liver Transpl，2007，13:349-360．

5 朱建清.拉米夫定聯合阿德福韋酯治療對失代償期乙型肝炎肝硬化療效影響研究.醫藥論壇雜志,2011,32:160-162.

6 施云珍,李朝霞,曹天高,等.拉米夫定聯合阿德福韋酯治療失代償期乙型肝炎肝硬化的臨床觀察.中國高等醫學教育,2011,11：131-132.

7 劉繼旭，羅安云，王明桃.拉米夫定聯合阿德福韋酯治療失代償期乙型肝炎肝硬化療效觀察.吉林醫學,2012,33:4133-4134.

8 唐建平.拉米夫定聯合阿德福韋酯治療失代償期乙型肝炎肝硬化臨床觀察.中國醫藥指南,2011,9:89-90.

9 Chen CJ,Yang HI,Su J,et al.Risk of hepatocellular carcinoma aceross a bilological gradient of serum hepatitis B virus DNA level.JAMA,2006,295:65-73.

10 薛揚.拉米夫定聯合阿德福韋酯治療失代償期乙型肝炎肝硬化臨床療效觀察.中國當代醫藥,2012,19:49-50.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.009

518067 廣東省深圳市南山區蛇口人民醫院感染科

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1002-7386(2014)02-0187-02

2013-07-10)