兩種手術方式治療Ⅲ型肩鎖關節脫位的比較

楊秋軍 孫國棟

·論著·

兩種手術方式治療Ⅲ型肩鎖關節脫位的比較

楊秋軍 孫國棟

目的 探討采用鎖骨鉤鋼板內固定和喙鎖韌帶重建聯合縫合錨釘固定治療Ⅲ型肩鎖關節脫位的臨床療效。方法采用鎖骨鉤鋼板內固定和喙鎖韌帶重建聯合縫合錨釘固定治療Ⅲ型肩鎖關節脫位患者68例，其中采用鎖骨鉤鋼板內固定38例，平均隨訪17.5個月，喙鎖韌帶重建聯合縫合錨釘固定30例，平均隨訪16.6個月,對2組患者進行療臨床效觀察，隨訪肩關節JOA評分及肩鎖關節疼痛視覺模擬評分(VAS評分)，并通過做統計學分析,對兩種方法的療效作出分析評價。結果喙鎖韌帶重建組治療3、6個月肩關節功能JOA評分及肩鎖關節疼VAS評分與鎖骨鉤鋼板內固定比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結論喙鎖韌帶重建聯合縫合錨釘固定術是治療Ⅲ型肩鎖關節脫位具有操作簡便，并發癥相對較少的優點,并且早期可功能鍛煉,遠期療效滿意，療效確切可靠，是Ⅲ型肩鎖關節脫位較理想的臨床治療方法，值得在臨床上廣泛的推廣和應用。

鎖骨鉤鋼板；喙鎖韌帶重建；肩鎖關節；肩脫位

肩鎖關節脫位是肩部比較常見的創傷性疾病，青壯年多見，大約占肩部損傷的9%[1]，Ⅰ、Ⅱ型的肩鎖關節脫位一般用保守治療，治療效果較為滿意。Ⅲ型肩鎖關節脫位通常采用手術治療。關于手術方法很多，目前對于Ⅲ型肩鎖關節脫位的手術方法有兩種：鎖骨鉤鋼板固定與喙鎖韌帶重建聯合縫合錨釘固定。2009 年1月至2013 年4月我科應用上述兩種方法內固定治療Ⅲ型肩鎖關節脫位68例，對2組進行回顧性分析，比較兩者的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 喙鎖韌帶重建聯合縫合錨釘固定方法治療患者38例(喙鎖韌帶重建組)，其中男30例，女8例；平均年齡28.8歲；車禍傷26例，摔傷9例，其他原因3例。鎖骨鉤鋼板內固定組30例，其中男18例，女10例；平均年齡30.8歲；車禍傷20例，摔傷9例，其他原因1例。

1.2 手術方法 應用臂叢+頸叢麻醉。患者仰臥位，頭偏向健側，肩肱關節內收，患肩下放置墊子。切口自喙突到肩鎖關節的橫形切口，長約7 cm左右，顯露肩鎖關節及喙突。清除血腫及影響關節復位的軟骨碎片。

1.2.1 鎖骨鉤鋼板內固定組：肩鎖關節復位后，用同側鎖骨鉤鋼板，將鋼板尖鉤插入肩峰下后方，按壓鋼板使鋼板體部緊貼鎖骨上方的皮質，螺絲釘固定,沖洗傷口，放置引流管1枚，逐層縫合，手術結束。術后懸吊患肢，24 h后拔除引流管，5～7 d后行患肩關節功能鍛煉。

1.2.2 喙鎖韌帶重建組：在喙突上擰入2枚錨釘，鎖骨遠端自上向下鉆2個孔4 mm，將錨釘線穿過空洞下壓鎖骨復位后拉緊打結，自左小腿脛骨結節內下方取出半腱肌腱1根，繞過喙突下方穿過孔道拉緊打結，并在其上絲線縫合3道，然后將肌腱拉向肩峰處拉緊縫合，將錨釘線縫合于肩峰上并打結，查復位良好，固定牢固，沖洗傷口，放置引流管一枚，逐層縫合，手術結束。術后懸吊患肢，24 h后拔除引流管，5～7 d后行患肩關節功能鍛煉。

1.3 術后處理 2組均術后三角巾胸前懸吊患肢，12～14 d拆線，術后3周進行被動功能鍛煉，術后4周去除三角巾胸前懸吊患肢，在不負重情況下開始逐漸練習肩關節主動活動，術后8周練習肩關節前屈、后伸、旋轉、上舉、內收、外展各個方向的活動。6～10個月后于臂叢麻醉下將鎖骨鉤鋼板內固定拆除，術后1、2、4、6個月復查。

1.4 療效評價標準

1.4.1 JOA肩關節疾病治療成績判定標準[2]評價：JOA 是一個綜合性的評分標準,包括肩部疼痛、肩關節功能、肩關節活動度、X線評定及關節穩定性五個方面。各項累90～100 分為優秀,80～89 分為良好,70～79 分為一般,60～69分為較差,低于60分為最差。

1.4.2 視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛標準評定：0分表示無痛,10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。臨床評定以“0～2”分為優，“3～5”分為良,“6～8”為可,“>8”分為差。

2 結果

68例均得到16～18個月觀察隨訪,其中采用鎖骨鉤鋼板內固定38例，平均隨訪17.5個月，喙鎖韌帶重建聯合縫合錨釘固定30例，平均隨訪16.6個月,喙鎖韌帶重建組治療后3、6個月JOA及VAS評分改善與鎖骨鉤鋼板內固定組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別JOA評分3個月6個月VAS評分3個月6個月鎖骨鉤鋼板內固定(n=38)80±685±63．0±1．42．7±1．2喙鎖韌帶重建組(n=30) 90±4? 94±6? 2．3±1．9? 1．5±2．1?

注：與鎖骨鉤鋼板內固定組比較，*P<0.05

3 討論

肩鎖關節由鎖骨遠端和肩峰構成，關節含有纖維軟骨盤，是微動的滑膜關節。其關節囊薄弱，穩定依賴周圍的關節囊、韌帶及肌肉腱性附著，主要由肩鎖韌帶、喙鎖韌帶和三角肌及斜方肌維持其穩定性，肩鎖韌帶是限制鎖骨前后移位的首要結構[3]，喙鎖韌帶是限制鎖骨上下穩定的重要結構[4]，其有上下、前后、旋轉三種基本運動方式。

肩鎖關節脫位常用分型為Tossy分型[5]，分為三型：Ⅰ型為關節囊及肩鎖韌帶不完全斷裂，喙鎖韌帶完整，X 線上表現為鎖骨有輕度移位；Ⅱ型為關節囊及肩鎖韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶牽拉傷，在應力X 線上,鎖骨外端直徑一半上翹突出超過肩峰；Ⅲ型為關節囊及肩鎖韌帶和喙鎖韌帶完全斷裂，出現“琴鍵”征,X 線片示鎖骨遠端完全移位。

肩鎖關節脫位的傳統治療方法治療效果不太滿意，多為術后內固定物松動脫落、再次脫位、肩部長時間疼痛、肩關節活動受限等并發癥。目前國內學者使用的鉤鋼板固定技術治療肩鎖關節脫位很普及，取得了良好的臨床效果。該手術使肩鎖關節解剖復位，固定堅強牢固，鉤鋼板把螺釘固定在鎖骨，能有效阻止肩鎖關節脫位；可以進行早期的康復功能鍛煉，促進肩關節功能的恢復。但是，隨著時間的推移，缺點日益顯現[6]：胸鎖乳突肌和胸大肌等肌肉牽拉致鎖骨遠端活動，易出現內固定松動并產生疼痛等不適癥狀；鉤鋼板可移位、脫出而導致內固定失敗，肩鎖關節再次脫位；由于手術復位不理想、鉤端放置位置不佳、鋼板預彎弧度不夠、肩峰下過多軟組織被勾住、關節面未有效清理和制動時間過長等導致肩關節疼痛；取鋼板時局部組織損傷大，可能產生脫位復發；因此，必須喙鎖韌帶的重建顯得顯得十分關鍵。

關于喙鎖韌帶的重建方法不少，Harris等[6]比較了喙肩韌帶轉移、喙鎖縫線和縫合錨釘固定，發現在最大抗張力強度方面，縫合錨與正常喙鎖韌帶相似。我們把縫合錨固定在喙突的喙鎖韌帶的解剖位置上,縫合于鎖骨，符合解剖生理學方面的要求,肩鎖關節并非堅強固定,其存在微動,實現非充分固定原則。肩鎖關節脫位的治療，縫合錨釘起到臨時固定目的，喙鎖韌帶韌帶重建是保持遠期穩定的關鍵。

半腱肌具有與喙鎖韌帶相近的張力，我們采用自體半腱肌重建喙鎖韌帶聯合縫合錨釘治療肩鎖關節脫位取得很好的臨床效果，關鍵在于縫合錨釘在維持關節穩定的同時,也為韌帶的愈合提供了足夠的時間。

喙鎖韌帶重建聯合縫合錨釘能更好恢復肩鎖關節的正常解剖關系，同時又符合肩鎖關節的生物力學特點，避免了鉤鋼板內固定出現肩峰下磨損、撞擊等，降低了術后出現關節疼痛和肩鎖關節創傷性關節炎的幾率；肩鎖韌帶維持水平方向的穩定，喙鎖韌帶維持垂直方向的穩定[7]；韌帶重建強度牢固可靠，可以早期進行患肩功能鍛煉，有助于提高患肢遠期功能康復的療效。保持肩鎖關節正常的微動狀態，恢復其正常生理狀態；手術創傷小，操作簡單，手術時間短，傷口感染等風險大大降低。

總之，喙鎖韌重建重建聯合縫合錨釘固定使肩鎖關節較好的解剖復位，臨床效果滿意，遠遠優于鉤鋼板內固定，減輕了患者的痛苦，減少了并發癥，是目前治療肩鎖關節脫位最為理想的一種方法，值得臨床推廣應用。

1 Mazzocca AD,Arciero RA,Bicos J.Evaluation and treatment of acromioclavicular joint injuries.Am J Sports Med,2007,35:316-329.

2 高岸直人.肩關節疾患治療成績判定基準.日整會志,1987，61：623-629．

3 Debski RE，Parsons IMt，Wbo SL，et al．Effect of capsular injury on acromioclavicular joint mechanics．J Bone Joint Surg Am，2001，83：1344-1351.

4 Macdonald PB，Lapointe P．Acrolnioclavicular and sternoclavicular joint injuries．Orthop Clin North Am，2008，39：535-545.

5 Tossy JD，Mead NC，Sigmond HM．Acromioclavicular separations：useful and practical classification for treatment．Clin Orthop Relat Res,1963,28：111-119.

6 Harris RI,Wallace AL,Harper GD,et al.Structural properties of The intact and the reconstructed coracocIavicular ligament complex.Am J Sports Med，2000，28:103-108.

7 Wood TA,Rosell PA,Clasper JC.Preliminary results of the 'Surgilig' synthetic ligament in the management of chronic acromioclavicular joint disruption.R Army Med Corps，2009，155:191-193.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.012

054000 河北省邢臺市，冀中能源邢臺礦業集團總醫院

R 684.71

A

1002-7386(2014)02-0193-02

2013-08-07)