預前護理對肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的影響

趙麗 付立英

·護理研究·

預前護理對肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的影響

趙麗 付立英

肝硬化；食管靜脈曲張；出血；預前護理

食管靜脈曲張出血是肝硬化嚴重的并發癥，預后極差，首次出血病死率達50%左右[1]。存活的患者2年內再出血的危險性為80%[2]。預前護理是減少食管靜脈曲張出血的一種重要手段和措施。我科在2008年4月至2009年10月收治的204例肝硬化食管靜脈曲張患者中應用預前護理方案，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 204例住院肝硬化食管靜脈曲張患者，均經食道鋇餐及纖維胃鏡檢查證實，其中男184例，女20例；年齡20～76歲，平均年齡45歲；平均住院天數(30±5)d。按患者入院順序，以性別、年齡、病程、病情為依據，按照不平衡指數最小的分配原則分成干預組和對照組，每組102例，2組采用相同的治療措施，對照組采用常會護理，干預組采用預前護理措施，兩組進行對比研究。2組性別比、年齡、病程和病情等比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=102，例

1.2 預前護理方案

1.2.1 出血前護理

1.2.1.1 增強預前護理意識，加強出血高發季節、高發時間段的病情觀察：肝硬化上消化道出血的發生可因季節的變化而波動，冬春季發生率高于夏秋季[3]，冬季最高，其次是春季、秋季和夏季[4]。出血時間夜間發病高于白天[5,6]，白天發病占37.8%，夜間發病占61.2%[5]。因而根據這一發病規律，在出血的高發時間段，特別是夜間和晚餐前后嚴格執行床頭交接班制度，加強巡視和對生命體征的觀察。

1.2.1.2 密切觀察病情，及早發現出血先兆：文獻報道部分消化道大出血患者前3 d脈搏明顯加快，此現象出現要早于其他癥狀，如胃部不適、頭暈和心悸等[7]。如出現咽部發癢、胃部不適、惡心、預嘔等，提示有嘔血的可能；如出現腹部不適、腹脹、腸鳴音亢進等癥狀則提示便血的可能；如患者表現煩躁不安、口渴、心慌、皮膚黏膜蒼白等通常提示有出血的可能。

1.2.1.3 合理休息：直立體位肝臟血流量減少40%，運動時肝臟血流量減少80%～85%[8]。因而平臥位時肝臟血供較豐富，有利于肝細胞再生，并可減少生理性消耗，減輕肝臟負擔。因此需指導患者養成有規律的生活習慣，勞逸結合，避免過度勞累，保證有充分的臥床休息時間，避免出血。

1.2.1.4 避免增加腹內壓：過高或持久的腹內壓作用于曲張的食管靜脈可致其破裂出血。在低溫及氣候多變的冬、春、秋季，感冒多發，打噴嚏或咳嗽易使腹內壓驟然升高，造成門靜脈壓力突然上升而引發出血[4]。因此，氣溫下降時及時采取保暖措施，預防感冒，避免打噴嚏咳嗽引起的腹內壓增高；日常生活中避免飽餐及便秘是用力排便(可口服緩瀉劑)、避免彎腰過猛或過度及長時間提重物等；惡心、嘔吐者服用鎮吐劑；呃逆者及時指壓或針刺合谷、內關等穴位。

1.2.1.5 飲食指導：合理飲食能促進止血，飲食不當可加重出血[9]。指導患者食物的選擇原則應采用熱量充足、高蛋白質(肝性腦病患者除外)、高碳水化合物、適量脂肪、富含維生素易消化的食物。食物的制作和進食是需要注意的是：①避免質硬不易咬碎的食物，如油炸面食、硬質瓜果、堅硬肉干等；②避免將雞骨、魚刺等咽下；③忌辛辣、飲酒；④食物應新鮮，無刺激性；⑤進食時宜細嚼慢咽，不可暴飲暴食；⑥出血期應禁食，出血停止24 h后，可給溫涼流質食物，以后逐漸過度至半流，軟食。

1.2.1.6 預防和控制感染：感染多出現發熱，發熱可使心率加快，心輸出量增加，血壓升高，交感神經系統緊張性增強，幽門括約肌收縮，食物在胃內停留時間延長并在胃內發酵，異常分解產物刺激胃黏膜可出現惡心、嘔吐而至出血。肝硬化患者體抗力低下，易發生感染，故需加強基礎護理。平時注意皮膚口腔清潔，給予充分的營養支持，增強抵抗力，預防感染發生。如發生感染，應及時給予廣譜抗生素治療。

1.2.1.7 心理護理：慢性肝病病程長，易復發，患者容易出現多種心理問題，如緊張、恐懼、焦慮等。這些不良的心理可使交感神經興奮性增高，嚴重可加重病情，誘發再次出血[10]。因而關心體貼患者，給其營造良好的就醫和康復環境，開導患者，教會其如何自我調整，樹立戰勝疾病的信心，保持樂觀情緒，積極配合治療。同時應最大限度的爭取患者的家庭及社會支持系統，以增強其同疾病作斗爭的信心，并根據患者對預防出血相關知識的需求、健康行為和問題及時采取有效的健康教育和出院指導以提高其自我防護能力，預防再出血。

1.2.2 出血時護理:①備齊急救物品，做好搶救準備：對于住院患者，預查血型、血常規、電解質、凝血酶原活動度和時間。對出血傾向較大的患者，預見性加強巡視，備好急救藥品及氧氣吸入、吸痰管、三腔二囊管等急救器材。②預見性判斷病情，及早采取相應措施：患者一旦嘔血應立即平臥，雙下肢抬高30°，頭偏向一側，以免嘔吐物誤入氣管造成窒息。實施搶救過程中，動態觀察病情，對可能出現的問題，及早采取措施，避免出現嚴重后果，如及時給予氧氣吸入采血進行交叉配血，同時角暗里兩條靜脈通路，做好輸血準備。輸液時根據具體情況，正確掌握輸液速度，當脈搏>120次/min，收縮壓<10～11 kPa，尿量<20 ml/h，心功能正常者可輸液1 000 ml/h，收縮壓上升至10～11 kPa，可適當放慢輸液速度，防止肺水腫，心衰[11]避免誘發再次出血。

1.2.3 康復期護理:肝硬化是一種慢性、進行性、彌漫性肝病，5年生存率一般為76.8%，合并出血為49%，是否反復大量出血是決定預后的主要因素[12]。因此做好出院教育，使患者充分意識到食管靜脈曲張出血的危險性，認識到預防的必要性，防止再出血，是提高肝硬化患者生存率，改善生活質量，延長生命的關鍵。①指導患者繼續合理飲食；②適當參加體育鍛煉，保證充足的睡眠和休息；③指導患者保持樂觀情緒，學會自我心理調整；④養成良好的生活習慣，保持大便通暢，戒煙、忌酒；⑤出院帶藥要遵醫囑服用；⑥如出現上腹不適或嘔血、黑便等應及時就診。

1.3 患者出院后每3個月來院進行胃鏡檢查1次，告知患者檢查的準備、配合及注意事項，隨訪1年，比較2組出血率及出血病死率。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

干預組出血19例(18.6%)，出血死亡7例(8.8%)，對照組出血34例(33.3%)，出血死亡18例(17.6%)，2組比較差異有統計學意義(χ2值分別為5.735和5.516，P<0.05)。

3 討論

3.1 預前護理措施的制定依據 正常生理情況下血管通暢，管壁彈性好，血液周流不息，食管靜脈隱匿，不會發生破裂出血。但當多種原因引起肝硬化門靜脈高壓時，側支循環建立，食管與胃底靜脈曲張且僅由黏膜下層組織支持，胃鏡下可見血管膨出于食管壁，形如蚯蚓。在這種情況下血管外壁損傷或血管內壓增加均可導致出血可能。出血的相關因素有：(1)與季節和晝夜時間變化有關：①天氣寒冷時交感神經緊張度增加，皮膚血管收縮，血流量劇減，血液重新分布到機體深層，內臟血流量劇增，門靜脈壓因而進一步增高，食管胃底靜脈曲張更加嚴重，增加了破裂出血的危險性；②門靜脈高壓引起的曲張靜脈內流體靜壓過高而致食道、胃底靜脈曲張破裂出血，午夜是門脈血流量和心輸出量達到高峰的時刻，因此使曲張靜脈內的流體靜壓進一步增加而致出血幾率增加。(2)勞累過度使全身氧耗量增加，產生大量代謝產物，堆積在血管中影響曲張的食道靜脈，引起管壁損傷；勞累消耗大量體內的能量，是細胞內能量儲備不足，黏膜易于損傷；勞累加重剛細胞功能損傷，使凝血因子減少，凝血系統功能下降。(3)呃逆、便秘等使胸、腹內壓升高，致門脈壓力升高而出血。(4)飲食不當或服用刺激性藥物致曲張食管靜脈破裂出血。(5)緊張、焦慮、恐懼等不良情緒通過丘腦-垂體-腎上腺軸產生一系列植物神經內分泌反應，使交感神經興奮，兒茶酚胺分泌，引起心律加快，血管收縮，血壓升高導致血管破裂。(6)患者出院后，自主預防意識淡薄。以上為制定本方案的理論依據。

3.2 預前護理與常規護理的比較 在臨床護理工作中筆者依據該方案，對干預組病例實施預前護理措施，與常規護理方法相比，干預組出血率出血病死率比較差異有統計學意義(P<0.05)，表明預前護理由于常規護理：(1)護理人員增強預前護理意識把護理工作做在癥狀出現前，能有效的減少或避免并發癥的發生，爭取搶救時機，提供護理的服務價值；(2)預前護理緊緊圍繞肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的各種相關因素開展護理宣教，實施護理措施，最大限度的減少了引起出血的危險因素；(3)通過健康教育提高了患者及家屬的自我防護意識和能力；(4)實施過程中公國護患雙方的良好溝通和配合，有利于建立互動、和諧的護患關系；(5)預前護理適用于社區護士對社區同類患者護理工作的開展。因此，預前護理可降低患者出血率和出血病死率，對促進其身心健康和延長患者生存期有一定的臨床意義。相對于常規護理，該護理措施應用在臨床上更具有實用性和必要性。

3.3 預前護理的應用前景和展望 肝硬化門脈高壓時食管胃底靜脈曲張的發生率為24%～69%，平均發生率為59%。約有1/3的患者曲張的食管、胃底靜脈發生破裂出血。本文研究結果表明，在疾病發展的急、慢性階段均實施預前護理干預，對病情的轉歸可產生積極的作用。故預前護理在臨床上有推廣的空間，其運作將在實踐中得到發展和完善。而本方案對于臨床其他病種預前護理措施的制定有一定的啟發和借鑒意義。

1 高河元,周形海主編.消化系內鏡治療術.第1版.北京:人民軍醫出版社,1989.132.

2 李定國,范平.肝硬化食管靜脈曲張破裂出血危險的預測.中華消化雜志,2002,22:133-134.

3 袁金明.肝硬變上消化道出血的季節變化規律及護理對策.黑龍江護理雜志,1999,5:66-67.

4 王肅清,習雨.肝硬化合并上消化道出血的四季分布調查與防護.實用護理雜志,2002,18:64-65.

5 李婧.肝硬化并上消化道出血與氣溫的關系及護理對策.護士進修雜志,2002,17:688-690.

6 羅莎莉,周彤.門脈高壓患者上消化道出血的時間分析與護理.中華護理雜志,2000,35:402-404.

7 趙彤.老年上消化道大出血患者的臨床特點及護理.齊魯護理雜志,2000,6:181.

8 周淑梅.肝功能衰竭出血的預防護理.實用護理雜志,1990,6：21.

9 姚景鵬主編.內科護理學.第1版.北京:光明日報出版社,1991.184.

10 楊華英,戴寶珍主編.實用癥狀護理學.第1版.上海:上海醫科大學出版社,1996.159-168.

11 鮑鶴玫.上消化道出血的護理進展.護士進修雜志,1999,14:7.

12 池肇春,葉維法主編.新編實用肝病學.第1版.北京:中國醫學科學技術出版社,1994.307.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.061

056200 河北省邯鄲市，冀中能源峰峰集團邯鄲醫院

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