臨床護理路徑在心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用

陳玲娣, 梅 玲, 吳 娟, 嚴俊麗, 卞 菲

(江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 揚州, 225001)

心臟瓣膜置換術(shù)作為體外循環(huán)手術(shù)中難度較高的一種手術(shù)，可采用人工瓣膜替換病變瓣膜的生理功能，通過置換瓣膜，改善心臟功能、提高患者生活質(zhì)量。如何做好手術(shù)中的護理配合、減少護理并發(fā)癥是術(shù)中護理的重點。臨床護理路徑是指依據(jù)標準醫(yī)療護理計劃，針對某類特定疾病診斷或手術(shù)制定的流程圖似的住院護理模式[1]，已成為現(xiàn)代護理工作模式發(fā)展的主流之一[2]。本科于2012年起在心臟瓣膜置換術(shù)中均采用臨床護理路徑實施整體護理，對比以往常規(guī)護理模式，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科2009年6月—2013年6月心臟瓣膜置換手術(shù)患者60例，心功能為Ⅲ～Ⅳ級，將2009年6月—2011年12月30例患者設(shè)為對照組，采用常規(guī)護理，將2012年1月—2013年6月30例患者設(shè)為實驗組，采用臨床護理路徑護理。2組患者均在全麻體外循環(huán)下進行手術(shù)，年齡(59±17)歲，體質(zhì)量(57±20) kg, 轉(zhuǎn)流時間(75±20) min, 阻主動脈時間(47±19) min, 并行循環(huán)時間(30±16) min, 手術(shù)時間(179±40) min。

1.2 方法

1.2.1 臨床護理路徑護理方法：建立心臟外科護理小組，由護士長、護理組長、經(jīng)驗豐富的專科護士共同制定手術(shù)護理計劃及評價標準，組員將臨床護理路徑從術(shù)前訪視、術(shù)中配合、術(shù)后回訪3方面全面落實到患者出血、感染、皮膚壓瘡、角膜炎、低體溫等并發(fā)癥的預(yù)防中。

1.2.2 對照組護理方法：對照組按傳統(tǒng)護理模式進行麻醉配合，術(shù)中常規(guī)配合。

1.3 評價指標

臨床護理路徑的評價標準: ① 出血; ② 感染; ③ 皮膚壓瘡; ④ 角膜炎; ⑤ 低體溫; ⑥ 患者滿意度。應(yīng)用本科室制定的手術(shù)患者滿意度問卷調(diào)查表于術(shù)后1周進行調(diào)查，滿分100分，評分≥95分為滿意度達標。

2 臨床路徑護理

2.1 術(shù)前訪視的心理護理

術(shù)前1 d下午巡回護士訪視患者，攜帶訪視記錄本深入病房，閱讀病例，了解手術(shù)方式、體外循環(huán)方式、心肺功能等；到患者床旁，面帶微笑，向患者及家屬介紹自己的身份，運用溝通技巧、激勵性語言，鼓勵患者毫無保留地說出疑問及顧慮，并耐心給予解答，消除患者的焦慮感和恐懼感，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。交代術(shù)前注意事項，說明手術(shù)的必要性，介紹手術(shù)室先進的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)生的高超技術(shù)，介紹成功的手術(shù)病例，使患者獲得安全感，密切護患關(guān)系，提高患者對護理工作的滿意度，使患者處于最佳的心理階段，更好地配合手術(shù)。

2.2 術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防護理

2.2.1 出血：針對這個問題，護士術(shù)前訪視患者時應(yīng)了解術(shù)前用藥情況，停用抗凝劑及血小板抑制劑至少1周；瓣膜置換手術(shù)復(fù)雜，洗手護士提前半小時洗手做好準備工作，臺上熟練配合，盡量縮短手術(shù)時間、體外循環(huán)時間；申請輸血時聯(lián)系血庫盡量用新鮮血并盡早輸血以減少無效輸血；術(shù)中出血滲血多時，首先配合復(fù)查激活全血凝固時間(ACT)，根據(jù)ACT時間補充適量魚精蛋白，停體外循環(huán)肝素被魚精蛋白中和后，ACT恢復(fù)到手術(shù)前水平；巡回護士準備適量的止血劑，如氨甲環(huán)酸、6-氨基已酸、維生素K等，用量根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行；術(shù)中注意保暖。

2.2.2 低體溫：患者入室時，調(diào)節(jié)室溫24～25 ℃, 濕度50%～60%, 床下墊變溫毯，溫度控制在38 ℃左右，阻主動脈降溫時，關(guān)變溫毯，調(diào)節(jié)室溫22 ℃。在為患者進行常規(guī)保暖的基礎(chǔ)上，不施手術(shù)的部位在不影響手術(shù)的前提下用被服蓋好保暖；復(fù)溫時，調(diào)節(jié)室溫24～25 ℃, 加強鼻咽溫和肛溫的監(jiān)測，鼻咽溫和肛溫的溫差不大于10 ℃[3], 水箱溫度與患者相差也不能大于10 ℃, 否則在循環(huán)血中會產(chǎn)生微氣泡；輸入的液體、沖洗胸腔的生理鹽水加溫到37 ℃; 術(shù)中熟練配合手術(shù)，盡量縮短體外循環(huán)時間，以減少皮膚、內(nèi)臟的暴露；轉(zhuǎn)送監(jiān)護病房途中注意保暖[4]。

2.2.3 皮膚壓瘡：患者入室時，評估患者皮膚，壓瘡高危患者在骶尾部、足跟等處粘貼皮膚減壓貼；安置體位時，選擇大小適宜的體位墊墊于枕部、背部、骶尾部、足跟部，固定體位時動作輕柔、避免拖拉，約束帶松緊適宜；體外循環(huán)復(fù)溫后，保持水箱溫度38 ℃左右，水箱溫度與患者鼻咽溫度相差小于10 ℃, 避免組織再灌注損傷；手術(shù)結(jié)束發(fā)現(xiàn)患者皮膚變紅時，巡回護士立即用酒精局部按摩5 min, 與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生一起將患者送回監(jiān)護室，在生命體征平穩(wěn)的情況下，與監(jiān)護室護士一同將患者身體側(cè)向一邊，進行皮膚交接。

2.2.4 角膜炎：全麻后使用山東產(chǎn)水凝膠保濕眼貼閉合并固定上下眼瞼，鋪巾時避免將無菌巾覆蓋在眼睛上，以防眼角膜擦傷。

2.2.5 感染：由于手術(shù)時間長，器械護士必須保持手術(shù)臺面整潔、干燥，暫時不用的無菌物品用無菌巾覆蓋減少暴露；手術(shù)時間超過3 h，術(shù)中遵醫(yī)囑追加抗生素；調(diào)節(jié)手術(shù)間在適宜的溫濕度，做好患者的保暖措施，定期監(jiān)測各項院內(nèi)感染控制指標，使術(shù)后感染率降至最低。

2.3 術(shù)后回訪

術(shù)后1周深入病房探望患者發(fā)放調(diào)查問卷，了解患者對手術(shù)室護理的滿意度及并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者并發(fā)癥情況比較

實驗組患者出血、低體溫、皮膚壓瘡、角膜炎、感染的發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3.2 2組患者滿意度比較

實驗組30例患者中，滿意28例，不滿意2例；對照組30例患者中，滿意21例，不滿意9例。結(jié)果顯示，實驗組患者滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

4 討 論

瓣膜置換術(shù)患者因手術(shù)時間長、體外循環(huán)、應(yīng)用肝素不當(dāng)、大量輸血、低溫等原因經(jīng)常會引起術(shù)中、術(shù)后出血[5]。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流中血液與異物表面接觸、血液稀釋、機械性損傷等因素，可引起血小板數(shù)量減少、血小板消耗和功能降低以及凝血因子減少、功能障礙[6]，肝素化后凝血機制的變化，肝素用量不當(dāng)，魚精蛋白中和肝素不全，肝素反跳，大量輸庫血引起微栓及低鈣血癥，低溫時機體凝血機制抑制[7]，所有這些因素都會導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后異常出血。臨床上將體溫低于35 ℃稱為低體溫[8]，瓣膜置換手術(shù)患者易發(fā)生低體溫，可引起各種并發(fā)癥。室溫、麻醉因素、體外循環(huán)、手術(shù)時間、患者自身因素、皮膚與內(nèi)臟暴露、輸液、輸血、沖洗生理鹽水未加溫等因素可引起患者術(shù)中術(shù)后發(fā)生低體溫。低體溫對心血管系統(tǒng)的影響：抑制心肌收縮力，心肌傳導(dǎo)功能減弱和竇房結(jié)細胞起搏明顯降低，引起多種形式的心律失常；可抑制藥物的代謝，使麻醉蘇醒延遲，易發(fā)生呼吸抑制、嘔吐、誤吸等并發(fā)癥；可影響凝血功能，使血小板和各種凝血因子數(shù)量減少，功能降低，從而導(dǎo)致手術(shù)出血增加；可降低機體免疫力，使術(shù)后感染率增加。壓瘡是由于身體局部組織長期受壓使血液循環(huán)障礙、組織缺血、缺氧所致。瓣膜置換手術(shù)時間長；體外循環(huán)時降溫、升溫、溫差大，易引起組織缺血再灌注損傷；全麻狀態(tài)下肌肉失去張力，增加受壓區(qū)域的壓力[9]; 心臟瓣膜病患者心功能差甚至處于心衰狀態(tài)以及長期臥床、消化功能差、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、組織水腫、消瘦、皮下無脂肪組織保護者均是壓瘡高發(fā)人群。全麻后患者眼睛各種反射消失，缺乏自我保護或雙眼閉合不全，容易發(fā)生角膜干燥、角膜炎。瓣膜置換手術(shù)比普通外科手術(shù)易感染，因參加人員多和涉及的環(huán)節(jié)如體外循環(huán)、各種監(jiān)測通道的建立等有創(chuàng)操作比一般手術(shù)要多，增加了手術(shù)感染的途徑，可通過設(shè)定專用百級層流手術(shù)間[10]、專用儀器與設(shè)備、嚴格控制參觀人員、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程來避免。在護士長指導(dǎo)下，由護理組長、專科護士、器械護士共同制定的臨床手術(shù)護理路徑，包括術(shù)前訪視心理護理、術(shù)中預(yù)防并發(fā)癥的護理、術(shù)后回訪為操作順序的一系列工作流程，本研究實驗組以此為中心軸對患者進行評估教育、實施臨床護理路徑計劃表和評價，同時由護士長、護理組長定期檢查計劃落實情況并及時反饋。結(jié)果證實，臨床護理路徑的應(yīng)用，使心臟瓣膜置換術(shù)患者對手術(shù)護理的滿意度明顯提高，此外還可以使出血、皮膚壓瘡、低體溫、角膜炎、感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。運用臨床手術(shù)護理路徑對患者進行整體護理時，簡便的記錄方式節(jié)省了護士的時間，提高了工作效率，調(diào)動了護士的積極性，培養(yǎng)了護士針對某一領(lǐng)域?qū)I(yè)知識的學(xué)習(xí)能力，使臨床手術(shù)護理路徑成為一種制度，護士知道做什么、怎么做并逐項落實、進行評價，使護士主動服務(wù)的意識明顯提高[11]。實施臨床護理路徑，避免了因護理人員理論知識、實踐能力差異而造成的護理缺陷、差錯等不良事件，是一種培訓(xùn)心臟專科護士手術(shù)配合及管理能力的很好的方法[12]。

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