臨床護理路徑對降低老年骨折患者并發癥以及改善其生存質量中的效果分析

魯從華

(四川省彭州市中醫醫院 骨科, 四川 彭州, 611930)

隨著中國社會老齡化步伐的加快，股骨轉子間骨折的發生率有逐漸上升的趨勢。手術是治療股骨轉子間骨折的主要方法，能有效降低病死率和髖內翻畸形率。但由于老年患者身體機能較差，常合并有基礎疾病、骨質疏松等，術后恢復較慢，并發癥較多[1]。如何使老年骨折患者術后早期進行功能鍛煉，減少并發癥，一直以來都是醫療工作者研究的重點。臨床護理程序又稱為臨床護理路徑，是依照每日制定的護理計劃對患者開展照護工作，該方法能可預見性指導護士進行工作，對于保證醫療質量、減少并發癥、縮短住院時間、降低醫療費用、提高患者滿意度具有積極作用[2]。本院2012年8月—2013年2月對30例老年股骨轉子間骨折患者實施圍術期臨床護理路徑，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取60例不穩定型股骨轉子間骨折的患者，納入標準: ① 均簽署知情同意書; ② 均經CT及X光片證實，可顯示患側股骨轉子間骨折，而且多伴嚴重的骨質疏松; ③ 為新鮮閉合性骨折，骨折前體質和健康狀況均尚可，能行走或扶單拐行走; ④ 有明確的外傷史; ⑤ 非病理性骨折; ⑥ 不穩定型骨折; ⑦ 認知及溝通能力正常。排除標準: ① 陳舊性或病理性骨折; ② 身體機能較差，不能耐受手術; ③ 堅持保守治療或者其他手術治療。60例患者中，男15例，女45例，年齡75～87歲，平均年齡(78.5±4.6)歲，傷后至手術時間6 d。骨折類型參照Evans-Jenson 分類法分為穩定型(Ⅰ、Ⅱ型)和不穩定型(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型)：ⅢA型30例，ⅢB型18例，Ⅳ型12例。骨折部位：左側36例，右側24例。致傷原因：車禍傷15例，行走摔傷45例。均伴有不同程度的骨質疏松，合并糖尿病21例，高血壓30例，冠心病27例，腦血管病史21例，慢性支氣管炎15例。將60例患者采用隨機對照的方法分為觀察組和對照組各30例，2組的一般資料無差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者入院后待情況穩定實施手術治療，采用股骨頭置換術或股骨近端抗旋髓內釘治療，麻醉方式相同，對照組圍術期采用常規護理，如術前準備、健康教育、術后病情觀察、康復指導、并發癥預防等，觀察組圍術期實施臨床護理路徑。

1.3 臨床護理路徑

1.3.1 成立臨床護理路徑小組：由護理組長、責任護士、治療護士和當班護士組成臨床護理路徑小組，然后由科主任和護士長組織所有參加研究的醫護人員學習臨床護理理論的內容，制作臨床護理路徑表，內容包括健康教育時間、內容、方式、效果評價、執行者及記錄。患者入院后，向其或其家屬說明實施臨床護理路徑的目的，并向其發放臨床護理路徑標準計劃表。

1.3.2 臨床護理路徑的內容: ① 入院當天：熱情接待患者，責任護士進行自我介紹，進行入院護理評估。了解患者的病情及心理狀態。向患者及其家屬介紹住院的環境、病房設施、科室、主任、護士長、護理組長、責任護士。介紹醫院的相關制度，進行衛生知識宣傳教育，講解病情的相關知識，介紹術前各項檢查的目的、內容和注意事項，協助患者進行檢查，講解治療用藥的目的及不良反應、特殊臥位要求[3]; ② 入院第2天(術前)：告知患者手術時間，介紹手術的過程、優點、配合事項和注意事項。對患者進行心理干預，多介紹治療的正性經驗，緩解患者的緊張情緒，堅定其治療信心。進行術前飲食指導，指導患者進行床上大小便。指導患者進行鍛煉，預防術后可能出現的并發癥; ③ 手術當天：協助患者更換手術服，鼓勵患者勇敢的面對手術，術后常規生命體征監測，觀察切口滲血情況; ④ 術后第1天：術后24 h除給予藥物鎮痛外，多與患者進行交流，患者疼痛時及時到達患者身邊給予安慰和心理支持，指導患者通過看電視、聽音樂、看書等方式，分散注意力[4], 減輕疼痛。向患者講解術后早期功能鍛煉的重要性，提供心理支持，采用多鼓勵、多肯定的方式，指導患者進行踝關節、足趾被動及主動屈伸活動。同時進行飲食指導，多食用能夠活血化瘀的食物，食用富含微量元素和膠原纖維的食物促進傷口愈合; ⑤ 術后第2～3天：在心理護理、基礎護理、飲食指導的基礎上，繼續進行康復指導，患肢保持外展中立位，防止髖關節脫位，在CPM機的協助下進行膝、髖、踝關節被動屈伸運動; ⑥ 術后第4～6天：繼續上述護理，進行坐起訓練和助步器或拄雙拐行走訓練，幅度、頻率循序漸進; ⑦ 術后第7天至出院：術后1～2周內逐漸擴大關節活動范圍，由被動運動轉為主動運動，髖屈伸肌、外展肌、股四頭肌抗阻訓練，仰臥位直腿抬高運動，仰臥位屈髖屈膝運動[5]; 在康復過程中多肯定患者所作出的努力，鼓勵患者家屬協助、督促患者進行訓練。出院前保證患者及其家屬已正確掌握功能鍛煉的方法，幫助患者制定出院后的康復計劃并發放給患者，囑其出院后在家繼續行康復鍛煉。出院時協助患者辦理出院手續，告知患者出院后注意事項。

1.3.3 臨床護理程序的實施：將護理路徑表懸掛于患者床頭，幫助其了解整個住院期間的護理計劃。醫護人員嚴格按程序實施診療工作，小組人員檢查程序落實情況，完成相關護理后在臨床護理程序表的相關內容位置打“√”，未完成打“×”。對于未完成的內容，當班護士必須在記錄單中記載原因和相應處理。

1.4 評價指標

① 健康知識的掌握情況：采用本科室自制的骨折手術患者健康知識調查問卷進行評價，內容包括對疾病的認識、手術的注意事項和自我保健知識3個方面，共10道題，每個問題分為不知道、部分知道和知道3個選項，計分2分、6分、10分，滿分為100分; ② 康復積極性：包括對康復治療有無積極的需求、康復護理的主動配合程度、康復期間有無放棄治療的舉動、出現并發癥后有無抵觸情緒、護士及家屬的鼓勵是否對患者產生效果。每方面評分0～10分，由責任護士和陪護護士共同評分，滿分100分; ③ 遵醫囑行為：根據患者配合治療及護理的情況進行評定分為配合、基本配合以及不配合3個選項，其中配合及基本配合納入遵醫囑行為; ④ 術后并發癥：比較常見的并發癥有切口感染、呼吸系統感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓等; ⑤ 住院時間; ⑥ 生存質量：美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調查問卷(SF-36)進行調查，該量表共包括軀體功能、健康問題所導致的角色受限(PF)、情感問題所導致的角色受限(RE)、軀體疼痛(BP)、總體健康感(GH)、生命活力(VT)、社交功能(SF)以及精神健康(MH) 8個方面的內容，得分越高，說明生活質量越好; ⑦ 護理滿意度：采用本院自制的護理滿意度調查問卷，包括心理護理、服務態度、健康教育以及治療性護理，每個維度滿分10分，滿分40分。

2 結 果

2.1 2組患者健康知識、康復積極性、恢復情況及護理滿意度比較

觀察組的健康知識得分、康復積極性、遵醫囑行為顯著高于對照組，術后并發癥顯著少于對照組，住院時間顯著短于對照組，護理滿意度顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者健康知識、康復積極性、恢復情況及護理滿意度比較[n(%)]

2.2 2組患者生活質量比較

觀察組在總體健康、軀體疼痛等生活質量方面的評分顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05), 但2組患者軀體功能評分的差異則無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者生活質量比較

3 討 論

股骨轉子間骨折多因直接外力、患者自身骨質問題所導致，致殘率和致死率較高，已經成為威脅老年患者健康的主要疾病。早期手術治療不穩定型股骨轉子間骨折已經成為共識。老年患者骨折后運動功能喪失，需要絕對臥床，康復時間較長，生理和心理上都有較大的壓力。如果護理不當，極容易在術后發生各種并發癥，影響手術療效，甚至致殘、致障，嚴重降低患者的生活質量。如何采用有效的護理手段，提高股骨轉子間骨折患者圍術期的護理質量，減少并發癥的發生，最大限度地促進其關節功能康復，一直以來都是臨床研究的焦點。傳統護理方法是遵醫囑進行護理，護理目標不明確，而且受護士護理經驗、學歷以及知識水平不同的影響，患者的護理質量參差不齊[6]。臨床護理路徑是一種跨學科的、綜合的、深化整體護理的工作模式，其以時間為橫軸，以護理手段為縱軸，具有高效率、高品質、低成本的特點，能使診療和護理有序地進行，可減少康復的延遲和資源的浪費，使服務對象獲得最佳的護理質量[7]。臨床護理路徑是近年來最佳的護理方法，旨在以患者為中心促進整體護理縱向發展。胡素娟等[8]采用隨機對照的方法將臨床護理路徑應用于脊椎骨折患者的圍術期健康教育中，結果發現，該護理方式能夠克服部分護理人員知識上的缺陷，促進護患溝通，提高護理質量。劉萍等[9]研究顯示，臨床護理路徑在老年股骨粗隆間骨折患者中的應用可有效減少患者術后的并發癥，縮短住院時間，促進患者的康復。謝晗飛[10]對92例股骨頸骨折患者的圍術期實施臨床護理路徑，結果發現，與傳統護理模式相比，臨床護理路徑組的患者住院費用和住院時間均較少，護理滿意度較高，差異有統計學意義(P<0.05)。這些研究都顯示，臨床護理路徑在骨折患者的圍術期中的應用能夠顯著提高護理質量，節省衛生資源，促進患者康復。本研究吸取前人研究經驗，將臨床護理路徑應用于老年股骨轉子間骨折的圍術期，對什么時間該做什么內容都做了非常明確的規定和限制，使護理人員依據路徑對患者進行從入院到出院的系統動態、連續而又有針對性護理的計劃，確保了護理內容的合理分配和循序漸進[11]。整個護理過程能夠使患者更清楚地知道治療方案和住院時間，不僅滿足了患者的知情權，使得患者也能主動地參與護理過程，學會了疾病預防、保健、自我護理知識，增強了患者的自護護理意識和能力，也能夠使護患雙方共同促進，形成主動護理與主動參與相結合的護理模式[12]。結果顯示，觀察組的健康知識掌握、康復積極性、遵醫囑行為較高，術后并發癥少，住院時間短，生活質量和護理滿意度高，與對照組相比差異有統計學意義(P<0.05)。

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