護理配合在預見性術中大出血搶救過程中的救治體會

趙軍梅 陶仁海 劉世偉 劉紅軍 崔榮敏 劉冰 楊君駿

·護理研究·

護理配合在預見性術中大出血搶救過程中的救治體會

趙軍梅 陶仁海 劉世偉 劉紅軍 崔榮敏 劉冰 楊君駿

目的研究發生術中大出血的提前有預見性的搶救配合。方法嚴密觀察手術進展，通過比較兩組間出血量、輸血量、止血時間、合血取血時間、止血材料及器械到位時間、血壓恢復時間、術后轉歸及預后之間差別，有發生大出血的可能時，做好搶救準備，上報護士長增加人力支援，及時與輸血科及相關科室聯系。結果對照組平均出血量，平均輸血量、止血材料及器械到位時間、合血取血時間、止血平均時間、血壓恢復時間與試驗比較，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組出血量≥1 500 ml、輸血量≥1 000 ml、轉入重癥監護室、死亡發生率與試驗組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。其中51例送回病房監護室，28例轉入重癥監護室，1例患者搶救無效死亡。結論在血壓降低之前有預見性的主動開通足夠的靜脈通路,準備好各種搶救用品，為搶救贏得時間，提高搶救成功率。

預見性；術中；大出血；搶救；護理

手術中血管意外破裂或者器損傷導致的大出血是術中最嚴重的并發癥之一，往往情況緊急，尤其是當出血速度過快時，如處理方法不當或不及時，常無法維持患者有效的血液灌注，容易造成受累器官缺血壞死，嚴重者引起失血性休克甚至危及生命[1，2]。積極的止血救治是挽救患者器官功能和生命的惟一方法。術中大出血救治除要求術者冷靜應對和技術過硬外，對護理配合也要求頗高，嫻熟和有條不紊的配合常常能夠幫助成功止血。一是因為時間緊迫，病情復雜，一切護理操作程序必須在有限的時間內快速準確地完成，平時反復進行技術練兵，尤其是高難度的技術操作，才能保證緊急情況時也能有序、快速、準確的配合；二是因為術前準備欠完善，手術步驟隨術中探查而有所變化，器械和設備不一定能完全滿足手術要求，這時護士需有足夠的應變能力、變通能力，為外科醫生提供合理的器械和設備的使用建議，盡快配合止出血是一切的前提[1]。對于復雜和高難度手術，提前預見判斷有大出血可能者，予以提前準備，合血、建立液路及準備止血材料、器械等常可以減少搶救準備過程縮短搶救時間，對成功止血和挽救患者生命意義重大，本文就搶救114例術中大出血的患者護理配合經驗進行總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北醫科大學第四醫院2001至2012年共搶救手術中大出血患者114例，其中男68例，女46例；年齡46～70歲，平均年齡58歲；肺癌手術導致肺靜脈、肺動脈損傷出血、上腔靜脈破裂出血共 30例；食管癌手術導致主動脈損傷出血、奇靜脈損傷出血共 20 例；婦科腹腔鏡手術穿刺針誤傷動脈 4 例；肝癌切除導致門靜脈和下腔靜脈出血共 20 例，胃癌根治術導致的脾損傷破裂出血、胃左動脈損傷出血、胃十二指腸動脈損傷出血共 15 例，結腸癌根治術導致腸系膜動脈損傷出血10 例；剖宮產術中大出血15 例。將114例術中大出血患者按照術中是否預計發生大出血分為試驗組(n=80)和對照組(n=34)。試驗組為預見有大出血可能，多為腫瘤侵犯血管或粘連嚴重，手術難度系數較大；術前手術醫師提示術中可能有大出血可能，共80例，提前做相應準備；對照組34例患者術前評估幾乎沒有發生大出血者的可能性，臨時應急準備搶救。

1.2 搶救配合方法 (1)正確估計術中出血量，嚴格計算吸引器吸液量、紗布和棉墊的粘血量以及術中清出血塊的量，為輸血量提供依據。(2)術前巡回護士將無損傷器械和無損傷縫線、止血產品及搶救升壓藥品準備在手術間，一旦有發生大出血的可能性,即刻將所需物品提供在手術臺上。(3)準備好加壓輸血器、除顫器等搶救器材，使其處于備用狀態。(4)患者術前常規留置外周靜脈兩條，常規做中心靜脈穿刺和動脈血壓監護。至少保證患者有三條靜脈通路，便于術中用藥和輸血。(5)密切觀察手術進展，隨術野調節好燈光，以防誤傷組織。

1.3 觀察項目 比較2組間出血量、輸血量、止血時間、合血取血時間、止血材料及器械到位時間、血壓恢復時間、術后轉歸及預后之間差別。

2 結果

試驗組80例術中大出血患者，通過手術室護士積極搶救配合，徹底解決大出血，恢復有效循環血量，并進行相應的專科手術處理。試驗組平均合血止血時間(15.0±3.1)min，出血量(1 200±221)ml,輸血量(1 300±195)ml，止血時間(20.0±2.6) min、止血材料及器械備在手術間即可到位；血壓(25±4)min后恢復。對照組平均出血量、平均輸血量、止血材料及器械到位時間、合血取血時間、止血平均時間、血壓恢復時間與試驗比較，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組出血量≥1 500 ml、輸血量≥1 000 ml、轉入重癥監護室、死亡發生率與試驗組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 2組配合差異比較

組別平均出血量(ml)平均輸血量(ml)止血材料及器械到位時間(min)合血取血時間(min)止血平均時間(min)血壓恢復時間(min)試驗組(n=80)1200±221 1300±195 即刻15±3 20.0±2.625±4對照組(n=34)2000±268*2500±337*2.0±0.5*30±6*45.0±6.1*30±5*

注：與試驗組比較，*P<0.05

表2 2組出血輸血情況及轉歸情況比較 例(%)

3 討論

2組間在器械到位時間、合血取血時間、止血時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。試驗組在出血量及輸血量上明顯優于對照組，P<0.05。在術后轉歸方面，試驗組術后轉至重癥監護室患者占10.0%(8/80)，對照組占29.4%(10/34)，比例明顯小(P<0.05)。在術后轉歸不良事件上2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。提示提前預知大出血者通過提前準備可以改善患者預后和轉歸。故可以通過以下方面配合提高大出血患者搶救成功率和轉歸。

3.1 在血壓降低之前有預見性的增加靜脈通路 預計術中有大出血可能者，術中器械護士及巡回護士需嚴密觀察手術進程，在血壓降低之前有預見性的主動開通足夠的靜脈通路。術前通常只有一條外周靜脈通路、一條頸內靜脈通路和一條動脈有創血壓監測，此時要有預見性的增加外周靜脈通路，分別用于快速輸血輸液、監測中心靜脈壓。為爭取時間，可以用18G留置針加肝素鹽水的5 ml注射器在上肢先留置，如果需要再連接液體。因為大出血后要大量輸血，每輸血1 000 ml需要加鈣1 g,而鈣不能和血走同一條靜脈通路,因為易凝血，此時血壓降低，血管不易穿刺，所以要在血壓降低之前預防性的增加靜脈通路。如果是上腔靜脈、無名靜脈出血要在下肢建立第三條靜脈通路。

3.2 必要時體外循環下止血的配合 在手術過程中,意外損傷血管可引起致命性的大出血,在有效壓迫止血的基礎上可以直接縫扎血管破口,但如果造成破口的進一步擴大或腫瘤侵犯大靜脈而導致無法在心包內處理血管時,只能通過應用體外循環轉流才能達到有效止血[2]。此時巡回護士立即根據醫囑與輸血科聯系合血、加壓輸血。與心外科、灌注師聯系迅速到手術間。迅速增加建立體外循環的器械。

3.3 大出血后需要再次采集血標本時的措施 大出血后,患者血壓低,很難在外周靜脈采血,此時可以從中心靜脈采集血標本。有研究者認為中心靜脈的血流較快，藥液進入中心靜脈后迅速進入血液循環，而正常體循環的時間是9～16 s，因而采集血標本前停止輸液20 s即可保證藥液不對血標本質量產生影響[3]。操作方法是：取10 ml無菌注射器連接中心靜脈導管管端，抽取6 ml血液后，將該注射器與中心靜脈導管管端分離，并用無菌針帽蓋好該注射器管端；重新取一10 ml無菌注射器連接中心靜脈導管管端，抽取所需的血標本；最后將開始抽取的6 ml血液經中心靜脈導管回輸至患者體內,避免血液的浪費[4]。

3.4 體溫護理 患者由于大量輸入冷藏血及組織灌注不良，術中可有體溫偏低、畏寒等現象，應給予適當的保溫措施，改善體循環，增加組織灌注量，室溫不可過低或過高，一般調節至22～25℃為宜[5]。

3.5 加強腦保護 大腦對缺血缺氧較為敏感,因此一定要重視腦保護,避免長時間低血壓造成重要器官不可逆的損害,影響患者預后，為降低腦耗氧量，及時用冰帽或冰袋進行頭部降溫,降低腦代謝[6]。

3.6 準確記錄出入量 合理安排各種液體與藥物的準確、及時輸入，在血源末到手術室時及時按醫囑首先將血漿代用品快速輸入。輸液速度嚴格掌握以適應患者搶救治療的需要，巡回護士要能隨時報出輸入液體的總量、種類，為醫生決策提供可靠資料[7]。精確計算手術中所用紗布、棉墊的蘸血量及吸引器吸走的血量、手術野清除血塊的量，并觀察尿量及滴速。

3.7 認真執行查對制度，嚴防差錯 對于突然發生的術中大出血，也要求嚴格查對制度，對于上臺器械和輔料嚴格清點，嚴格保證1進1出，嚴防手術物品遺留[8]。搶救過程中由于需要的人員多、情況復雜容易出現差錯，要保持頭腦清醒、忙而不亂，口頭醫囑必須復述后方可執行，術中所有用藥需查對清楚后再用，用后保留空藥瓶以備查對；術中所用物品未經巡回護士同意任何人不能拿出手術間。輸血前巡回護士和麻醉醫師必須進行兩人仔細核對，方可輸入。

3.8 加強應急能力的訓練 手術中發生大出血時要及時報告護士長，請求援助，并聯合麻醉、輸血及相關科室進行緊急搶救配合。要有至少手術護士3人配合,1人記錄,1人給藥、輸血等,1人外圍聯系。手術室全體護理人員應加強術中應急搶救配合的訓練，尤其應建立術中搶救護理配合應急小組，所有應急小組成員隨時加強應急、搶救配合的訓練及業務學習以提高應急能力。對于復雜和高難度手術，提前預見判斷有大出血可能者，予以提前準備，合血、建立液路及準備止血材料、器械等常可以減少搶救準備過程縮短搶救時間，對成功止血和挽救患者生命意義重大。

1 蔣新，郝毅，劉慶華,等.術后出血再手術的術中護理配合.中華現代護理雜志，2013,19:550-552.

2 趙軍梅，耿淑琴，陶仁海，等.局部晚期惡性腫瘤切除應急應用心血管技術的手術配合.河北醫藥,2010,32:496-497.

3 熊小玲，勞志剛.經深靜脈留導管直接采血檢測血生化指標.廣東藥學院學報,2007，23：330-331.

4 阮海濤，徐麗，李玲，等.經中心靜脈導管采集血標本技術的臨床研究進展.護理研究，2013,27:3083-3085.

5 解麗君.手術室失血性休克搶救的護理體會.按摩與康復醫學,2013,4:173-174.

6 盧建華，陳霞.心臟及大血管外傷急診手術21 例臨床分析.華夏醫學,2010，22：255-256.

7 曹麗華.10例剖宮產術中大出血搶救護理配合體會.中外健康文摘，2011，8：290-291.

8 劉朝華.急性失血性休克患者行手術搶救的護理配合.中國實用護理雜志，2012,26 ：21.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.062

050011 石家莊市，河北醫科大學第四醫院(趙軍梅、陶仁海、劉紅軍、崔榮敏、劉冰、楊君駿)；河北省邢臺市第一醫院(劉世偉)

R 472.3

A

1002-7386(2014)12-1890-03

2014-01-02)