肺血管肉瘤1例

薛延光 解建軍 焦傳東

·病例報告·

肺血管肉瘤1例

薛延光 解建軍 焦傳東

肺；血管肉瘤

血管肉瘤是一種罕見的內皮細胞起源的惡性腫瘤，在所有肉瘤中所占比例不超過1%。可以發生于身體任何部位，包括皮膚、軟組織等，其他少見部位如乳腺、肝臟、脾臟、骨、心臟、中樞神經系統、女性生殖等亦有報道[1-6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男，41歲。因胸悶、憋氣1個月，于2011年8月4日收入清河縣中心醫院心內科。心臟彩超示：大量心包積液。行心包穿刺，抽出血性液體600 ml，細胞學報告未見腫瘤細胞，同時心臟強化CT示心包未見顯著異常強化結節，肺部CT示雙肺多發小斑結樣高密度影，伴雙下肺膨脹不良，雙側胸腔積液(圖1)；腹部CT檢查均未見明顯異常征象。抽心包積液后癥狀減輕，拒絕治療。現因間斷性咳嗽、咯血1月余，于2011年9月19日收入胸心外科，入院后胸部CT示雙肺野內多灶性高密度非鈣化結節，伴雙下肺膨脹不良，結節影較前增大，提示病變較前進展(圖2)；腹部CT示肝內見多個大小不等的圓形低密度影，邊界清晰，增強后邊緣呈環形輕度強化，考慮轉移可能性大(圖3)，雙側胸腔積液及心包積液；聽診雙肺呼吸音減低，以“雙肺轉移瘤，胸腔及心包積液性質待查”行心包及胸腔積液診斷性穿刺；心包抽出暗紅色血性液體約400 ml，心包及胸腔積液細胞學檢查鏡下均以團狀梭形細胞為主，間皮細胞及炎細胞均少見，細胞學報告同前。心包及胸腔抽液術后CT示，雙肺野內仍可見多發6 mm以下結節影，邊界清晰。為明確診斷于2011年9月行右側剖胸肺活檢。術中見右肺表面多個大小不等紫紅色結節，與周圍分界不清，行楔形切除下葉內側基底段及上葉后段部分送病理檢查。

1.2 方法 標本采用10%甲醛固定，常規石蠟包埋切片，HE染色，光鏡觀察，同時采用S-P法免疫組化染色,所用抗體及S-P試劑盒均由北京中衫公司提供。

2 結果

2.1 肉眼檢查 送檢肺組織兩塊，大者3 cm×3 cm×2 cm，小者1.5 cm×1.2 cm×1.0 cm，切開見多個暗紅小結節，直徑0.2～0.5 cm。

2.2 鏡檢 肺組織內見多灶性瘤巢，瘤細胞主要呈低分化改變，核深染，高核質比，核分裂易見，腫瘤細胞呈幼稚管腔樣、實性團塊、片狀排列(圖4)，團塊之間可見不規則裂隙狀結構，裂隙狀腔隙周圍可見扁平內皮樣細胞被覆(圖5)。

2.3 免疫表型 CD31(+)(圖6)，CD34(+)，CK(-)，desmin(-)，Vimentin(+)，D2-40(-)，SMA(-)，HMB45(-)，CR(-)，HMB45(-)，EMA(-)。

2.4 病理診斷 雙肺多發性血管肉瘤。

2.5 隨訪 患者一般情況進行性惡化，兩肺漸出現濕啰音，咯血量進行性增加。2011年11月因持續大咯血致呼吸衰竭，搶救無效死亡。

3 討論

肺血管肉瘤通常為繼發性腫瘤，原發性肺血管肉瘤迄今報道不足20例[7]。由于血管肉瘤早期即可血行轉移，所以肺內出現血管肉瘤，應首先懷疑由其他部位轉移而來[8-10]。由于此瘤罕見，且缺乏特異性檢查手段，通常以肺結節為首發癥狀的血管肉瘤早期難以診斷。血管肉瘤的發生機制目前還不完全清楚，發生于肝臟的血管肉瘤可能由聚氯乙烯、釷和砷引起，發生于甲狀腺的部分病例與長期缺碘有關，乳腺癌切除并放療的病人易致皮膚和胸部血管肉瘤的發生[8]。

圖1 肺部CT示雙肺多發小斑結樣高密度影 圖2 1個月后肺部CT示雙肺多發結節較前增大 圖3 腹部CT示肝內多發性低密度影

圖4 低倍下示腫瘤細胞巢內呈不規則裂隙狀結構 圖5 高倍示腫瘤細胞呈梭形，裂隙狀腔隙周圍可見扁平內皮樣細胞被覆 圖6 免疫組化CD31染色腫瘤細胞陽性

原發性和轉移性肺血管肉瘤具有相似的癥狀和放射學特征，多數表現為咯血癥狀，少數可出現自發性氣胸、縱隔積氣或肺出血[11]。原發性腫瘤可以是孤立性單結節，也可是多結節性病變，轉移性肺血管肉瘤的影像學表現不定，最常見的CT表現為多結節性實性病變，病灶中央密度高，邊緣呈毛玻璃樣，病變大小不定，可以呈較小的結節，也可以見到較大的結節累及縱隔或胸壁。

血管肉瘤具有多種不同的組織形態。高分化血管肉瘤可相似于良性血管瘤或乳頭狀血管內皮增生，低分化血管肉瘤可似癌或高度惡性的纖維肉瘤，在不熟悉形態學的情況下，易致誤診為其它疾病。肺原發性血管肉瘤與其它器官發生的血管肉瘤相似，均表現為非典型性內皮細胞形成不完整的血管腔或裂隙狀結構，偶爾可見實性梭形或上皮樣細胞結節。免疫組織化學標記CD31、CD34、Ⅷ因子相關性抗原陽性可幫助確定診斷，此外，50%～60%的病例表達CD117，20%～50%的病例表達CK7、CK8和CK18。電鏡下可見分化良好者常具有內皮細胞分化的形態特征，包括沿著腔面的基底板、細胞之間的緊密連接和吞飲囊泡，偶見細胞微絲，Webel-Palade小體很少見到，或數量較少[12]。

迄今為止，對血管肉瘤的治療經驗有限，外科切除為首選的治療措施[13]，放療和化療只能作為姑息性治療方法，對其治療作用不大，最近一項回顧性研究提示紫杉醇可能對原發性血管肉瘤化療有效，白細胞介素-2(rIL-2)的大劑量全身用藥可以使肺轉移性結節縮小，其作用機制可能是rIL-2既可以直接作用于腫瘤細胞，也可以激活自然殺傷細胞和淋巴因子激活的殺傷細胞[14，15]。

本例患者以心包積液為首發表現，雖細胞學報告提示找到異型細胞，但由于強化CT未發現心包病變，同時全身檢查亦未發現異常而對患者行臨床觀察，3個月后出現多發性肺內占位性病變，且肝臟出現多發性結節，行肺活檢病理活檢最終明確診斷，提示血管肉瘤的早期改變可能呈多樣性，影像學診斷困難，最終診斷需依靠病理學檢查。而在疾病初期即出現局部彌漫性浸潤和全身性轉移可能是肺血管肉瘤最主要的臨床癥狀。同時病變進展迅速，臨床缺乏有效的治療手段。

1 Lin CF,DeFrias D,Lin X.Epithelioid angiosarcoma: a neoplasm with potential diagnostic challenges.Diagn Cytopathol，2010，38:154-158.

2 Chen W,Shih CS,Wang YT,et al.Angiosarcoma with pulmonary metastasis presenting with spontaneous bilateral pneumothorax in an elderly man.J Formos Med Assoc，2006，105:238-241.

3 Fayette J,Martin E,Piperno-Neumann S,et al.Angiosarcomas,a heterogeneous group of sarcomas with specific behavior depending on primary site: a retrospective study of 161 cases.Ann Oncol，2007，18:2030-2036.

4 Nakamura M,Tsushima K,Yasuo M,et al.Angiosarcoma with sacral origin metastasizing to the lung.Intern Med，2006，45:923-926.

5 Carillo GA,Carretero MA,Vazquez JE,et al.Epithelioid angiosarcoma of the lung with pleural metastases: a rare cause of haemoptysis clinicopathological conference.Heart Lung Circ，2010，19：624-628.

6 Brambilla E,Lantuejoul S.Pathology and immunohistochemistry of lung cancer.Eur Respir Mon， 2009，44:15-35.

7 Weissferdt A,Moran CA.Primary vascular tumors of the lungs: a review.Ann Diagn Pathol，2010，14:296-308.

8 Ozcelik C,Onat S,Yaldiz M,et al.Primary epithelioid angiosarcoma of the lung presenting as pulmonary hemorrhage.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2006，14:69-71.

9 Patsios D,de Perrot M,Tsao MS,et al.Epithelioid angiosarcoma of the lung: a rare late complication of Lucite plombage.Br J Radiol，2006，79:e36-39.

10 Pandit SA,Fiedler PN,Westcott JL.Primary angiosarcoma of the lung.Ann Diagn Pathol，2005，9:302-304.

11 Moriya Y,Sugawara T,Arai M,et al.Bilateral massivebloody pleurisy complicated by angiosarcoma.Intern Med，2007，46:125-128.

12 Lund L,Amre R.Epithelioid angiosarcoma involving the lungs.Arch Pathol Lab Med，2005，129:e7-10.

13 Sasaki R,Soejima T,Kishi K,et al.Angiosarcoma treated with radiotherapy: impact of tumor type and size on outcome.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，52:1032-1040.

14 Donghi D,Dummer R,Cozzio A.Complete remission in a patient with multifocal metastatic cutaneous angiosarcoma with a combination of paclitaxel and sorafenib.Br J Dermatol， 2010，162:697-699.

15 Yamada M,Hatta N,Mizuno M,et al.Weekly low-dose docetaxel in the treatment of lung metastases from angiosarcoma of the head.Br J Dermatol，2005，152:811-812.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.071

054800 河北省清河縣中心醫院(薛延光、焦傳東)；山東省青島市城陽醫院(解建軍)

R 734.2

A

1002-7386(2014)11-1757-03

2013-11-11)