McKeown食管切除術與左胸徑路食管切除術治療胸中下段食管癌的比較研究

孫振宇 孟祥寬 范偉 尹行 胡科迪 葉廣華

·論著·

McKeown食管切除術與左胸徑路食管切除術治療胸中下段食管癌的比較研究

孫振宇 孟祥寬 范偉 尹行 胡科迪 葉廣華

目的比較胸腹腔鏡聯合McKeown食管切除術與左胸徑路食管切除術治療胸中下段食管癌的效果。方法175例經胃鏡病理檢查確診的食管癌患者按照手術方式分為胸腹腔鏡聯合McKeown組(76例，行胸腹腔鏡聯合McKeown食管切除術)和左胸徑路組(99例，行左胸徑路食管切除術)，比較2組患者的術中情況、術后并發癥及患者生存情況。結果與左胸徑路組比較，胸腹腔鏡聯合McKeown組患者術中出血量顯著減少(P<0.01)，住院天數縮短(P<0.05)，上縱隔及中下縱隔淋巴結清掃數目較多(P<0.05)，肺炎、肺不張、胸腔積液的發生率及總并發癥發生率較低(P<0.05)，胃排空障礙的發生率較高(P<0.05)，但兩組手術時間、腹腔淋巴結清掃數目、吻合口瘺、心律失常、乳糜胸和聲音嘶啞的發生率均差異無統計學意義(P>0.05)。胸腹腔鏡聯合McKeown組患者1年生存率及3年生存率均顯著高于左胸徑路組(P<0.05)。結論胸腹腔鏡聯合McKeown食管切除術治療中下段食管癌的微創手術較傳統的左胸徑路食管切除術具有術中出血少、住院時間短、淋巴結清掃徹底、呼吸系統并發癥少及術后生存率高的優點，但胃排空障礙的發生率較高，為食管癌患者選擇外科手術方式提供依據。

食管腫瘤；食管切除術；胸腔鏡；腹腔鏡；手術并發癥

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，發病率和病死率均很高，其病死率僅次于胃癌而居各腫瘤死因的第二位。手術切除目前仍然是食管癌患者的主要治療手段，其手術可切除率約為90%，手術病死率在5%以下[1，2]。目前對于食管切除的手術徑路、手術范圍和淋巴結清掃范圍等問題仍有較大的爭議。經左胸徑路在我國外科治療食管癌中的應用最為普遍，具有創傷小、手術時間短、術后并發癥發生率較低等優點，然而該術式無法清掃上縱隔和頸部淋巴結[3]，對術后肺功能有一定的影響。McKeown食管切除術即經右胸、上腹、左頸徑路三切口食管次全切除術，能夠顯著提高食管癌的手術效果，是食管癌外科治療的經典術式[4]。近年隨著食管癌微創外科的發展，胸腹腔鏡聯合McKeown食管切除術在食管癌的外科治療中顯示了其優越性[5]。本研究通過比較胸腹腔鏡聯合McKeown食管切除術與左胸徑路食管切除術治療胸中下段食管癌的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月至2013年3月我院收治的胸中下段食管癌患者175例，術前均經胃鏡病理檢查明確診斷，并經影像學檢查明確腫瘤上緣位于氣管分叉平面以下，術前明確臨床分期，肺功能能夠耐受雙肺通氣開胸手術，心肝腎等重要臟器功能正常，所有患者術前均未接受放化療等其他治療，排除心血管及肺部疾病史的患者、既往有開胸或開腹手術史的患者以及不能耐受手術者。其中76例行胸腹腔鏡聯合McKeown食管切除術，行左胸徑路食管切除術99例。2組患者性別比、年齡、腫瘤發病部位、組織學類型及腫瘤侵犯范圍比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組食管癌患者基本資料比較 例(%)

1.2 手術方法

1.2.1 胸腹腔鏡聯合McKeown食管切除術：患者常規行復合全麻后采用單腔氣管插管雙肺通氣，取左側臥位，經右胸胸腔鏡游離并切除胸段食管、腫瘤組織、食管旁淋巴結、食管床脂肪組織及隆突下淋巴結，同時清掃縱隔、肺門淋巴結。患者轉平臥位，于胸鎖乳突肌前緣作一切口，游離頸段食管并拉出胸段食管，然后于頸部離斷食管。于腹腔鏡下游離胃，游離并結扎胃左動脈，同時清掃上腹部淋巴結。于劍突下正中作一約3 cm切口，拉出食管和胃，切除腫瘤，制作管狀胃并上提到左頸部行胃食管吻合。

1.2.2 左胸徑路食管切除術：患者常規行復合全麻后采用單腔氣管插管雙肺通氣，取右側臥位，于左胸后外側切口游離胸段食管，同時清掃胸腔淋巴結，并切除食管旁淋巴結和食管床脂肪組織。然后切開膈肌，游離胃并清掃上腹部淋巴結，制作管狀胃步驟同胸腹腔鏡聯合McKeown組，游離頸段食管并行次全切除術，管狀胃與頸部食管吻合同胸腹腔鏡聯合McKeown組。

2組患者術后均常規放置胃腸減壓管和鼻腸營養管，術后治療原則相同。

1.3 觀察指標 比較2組患者的手術時間、術中出血量、平均住院天數以及術中淋巴結清掃情況，采用美國胸外科學會STS制定的并發癥標準評價患者術后2周內并發癥發生情況，并隨訪評價患者的1年生存率和3年生存率。

2 結果

2.1 2組患者術中情況比較 所有患者均順利完成手術，手術切除率為100%，無1例發生圍手術期死亡。胸腹腔鏡聯合McKeown組患者術中出血量顯著少于左胸徑路組，差異有統計學意義(t=27.60，P<0.01)；住院天數顯著短于左胸徑路組，差異有統計學意義(t=7.55，P<0.05)；胸腹腔鏡聯合McKeown組上縱隔和中下縱隔淋巴結清掃數目顯著多于左胸徑路組(t=6.28、4.03，P<0.05)。胸腹腔鏡聯合McKeown組手術時間稍長于左胸徑路組，腹腔淋巴結清掃數目稍多于左胸徑路組，但2組差異無統計學意義(t=0.06，P>0.05)。見表2。

表2 2組食管癌患者術中基本情況比較

組別手術時間(min)術中出血量(ml)淋巴結清掃(枚)上縱隔中下縱隔腹腔住院時間(d)胸腹腔鏡聯合McKeown組(n=76)188±4498±39#5.6±3.1*7.9±4.0*7.8±3.611.9±2.8*左胸徑路組(n=99)179±38377±72 1.6±0.46.2±3.76.6±2.915.6±5.7

注：與左胸徑路組比較，*P<0.05，#P<0.01

2.2 2組患者術后并發癥發生情況比較 胸腹腔鏡聯合McKeown組及左胸徑路組術后并發癥發生率分別為40.8%(31/76)和54.5%(54/99)，差異無統計學意義(χ2=4.80，P<0.05)。胸腹腔鏡聯合McKeown組肺炎、肺不張、胸腔積液的發生率均顯著低于左胸徑路組，差異有統計學意義(χ2=6.33、7.61、11.57，P<0.05)；而胃排空障礙的發生率則顯著高于左胸徑路組，差異有統計學意義(χ2=8.03，P<0.05)。2組患者術后吻合口瘺、心律失常、乳糜胸和聲音嘶啞的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 2組患者生存情況比較 術后153例患者獲得隨訪，隨訪率為87.4%，隨訪時間1～41個月，平均(20.5±3.6)個月。胸腹腔鏡聯合McKeown組患者1年及3年生存率均顯著高于左胸徑路組患者，差異有統計學意義(χ2=12.33、9.01，P<0.05)。見表4。

表3 2組食管癌患者術后并發癥發生情況比較 例(%)

注：與左胸徑路組比較，*P<0.05

表4 2組患者術后1年生存率及3年生存率比較 %

注：與左胸徑路組比較，*P<0.05

3 討論

合理的食管癌手術方式要求既能完整地切除腫瘤組織，也要盡量減小創傷和減少術后并發癥的發生[6]。傳統的經左胸徑路對于切除食管腫瘤、清掃淋巴結及胃的游離均較為方便，創傷較小、手術時間較短，但是這種術式僅注重對腫瘤本身進行切除，局限于掃除術野內肉眼明顯腫大的食管旁淋巴結，胸部前外側切口暴露局限，操作在半直視下進行，很難徹底清除上縱隔和頸部的淋巴結；而且經左胸徑路食管切除術需要切開膈肌，破壞了膈肌的完整性，對術后肺功能有較大的影響。

近年來，胸腹腔鏡聯合應用在食管癌的外科治療中受到廣泛關注，這種微創手術減小了手術切口，避免了開放手術破壞胸腹壁及膈肌完整性的缺點，對患者的創傷極大減低[7]。本研究通過對胸中下段食管癌患者行胸腹腔鏡聯合McKeown手術治療，結果發現，與左胸徑路組比較，胸腹腔鏡聯合McKeown組患者術中出血量顯著減少(P<0.01)，住院天數縮短(P<0.05)，這與胸腹腔鏡微創的理念一致。盡管胸腹腔鏡聯合McKeown食管切除術較傳統的左胸徑路食管切除術耗時稍長，但兩組手術時間差異并無統計學意義(P>0.05)，與陳保富等[8]的研究結果一致，提示胸腹腔鏡聯合McKeown食管切除術在不顯著延長患者手術時間的基礎上，能夠減少患者的手術創傷。

常規McKeown食管切除術因其較高的肺部并發癥發生率而在臨床上受到爭議[9]。然而本研究通過胸腹腔鏡聯合McKeown術發現患者術后肺病并發癥的發生率極大降低，其中肺炎和肺不張的發生率(6.6%、3.9%)均顯著低于左胸徑路組(12.1%、11.1%)；胸腔積液的發生率也顯著低于左胸徑路組(P<0.05)，但是胃排空障礙的發生率則顯著高于后者(P<0.05)，其可能原因為經右胸徑路術式破壞了縱隔胸膜的完整性，造成胸胃，再加上胸腔的負壓作用，易引起胸胃擴張、胃潴留等排空障礙。擴張的胸胃可以進一步擠壓肺、心臟和鄰近的大血管，增加了吻合口瘺和心律失常等并發癥的發生。

Shimada等[10]研究發現，上縱隔淋巴結清掃是影響胸段食管癌患者預后的獨立因素之一。經左胸徑路行食管癌切除術時，由于上縱隔淋巴結清掃受主動脈弓和氣管的影響，清掃非常困難。本研究結果發現，胸腹腔鏡聯合McKeown組上縱隔和中下縱隔淋巴結的清掃數目顯著多于左胸徑路組，患者術后1年及3年生存率均顯著高于后者(81.2%、52.2% vs 64.3%、29.8%)，而2組腹腔淋巴結的清掃數目并無顯著差異，說明胸腔鏡在清掃淋巴結中具有更好的視野和深部照明，能夠充分暴露整個胸腔及食管周圍的組織結構，能更徹底地清掃淋巴結，有助于改善食管癌患者的生存率，提高患者的預后。

綜上所述，胸腹腔鏡聯合McKeown食管切除術在減少食管癌患者手術創傷、縮短住院時間及降低呼吸系統并發癥發生率方面具有顯著優勢，術中清掃淋巴結更加徹底，患者預后更好，可以作為治療中下段食管癌患者的首選微創手術方式。

1 曾劍，周星明.食管癌微創外科治療的發展與現狀.中國腫瘤，2013,22：728-732.

2 Pennathur A,Luketich JD.Resection for esophageal cancer: strategies for optimal management.Ann Thora Surg,2008,85:S751-S756.

3 Smithers BM,Gotley DC,Martin I,et al.Comparison of the outcomes between open and minimally invasive esophagectomy.Ann Surg,2007,245:232-240.

4 中國抗癌協會食管癌專業委員會主編.食管癌規范化診治指南.第1版.北京：中國協和醫科大學出版社，2011.

5 Ancona E,Rampado S,Cassaro M,et al.Prediction of lymph node status in superficial esophageal carcinoma.Ann Surgic Oncol,2008,15:3278-3288.

6 Nagpal K,Ahmed K,Vats A,et al.Is minimally invasive surgery beneficial in the management of esophageal cancer? A meta-analysis.Surgical Endoscopy,2010,24:1621-1629.

7 van der Sluis PC,Ruurda JP,van der Horst S,et al.Robot-assisted minimally invasive thoraco-lapaoscopic esophagectomy versus open transthoracic esophagectomy for resectable esophageal cancer,a randomized controlled trial(ROBOT trial).Trials,2012,13:230.

8 陳保富，孔敏，朱成楚，等.腔鏡輔助下McKeown術式切除食管癌507例臨床體會.中華胸心血管外科雜志，2013,29：334-338.

9 齊戰，朱德成，陳萬生，等.胸胃對食管癌圍術期呼吸功能的影響.中華胸心血管外科雜志，2000,16：150-152.

10 Shimada H,Matsubera H,Okazumi S,et al.Improved surgical results in thoracic esophageal squamous cell carcinoma: a 40-year analysis of 792 patients.J Gastrointest Surg,2008,12:518-526.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.013

102600 北京市仁和醫院心胸外科

R 735.1

A

1002-7386(2014)11-1638-03

2013-12-11)