多發(fā)性硬化認(rèn)知障礙分析

李世平 周毅 盧蘭香 洪波 任國(guó)勇

·論著·

多發(fā)性硬化認(rèn)知障礙分析

李世平 周毅 盧蘭香 洪波 任國(guó)勇

目的了解多發(fā)性硬化患者的認(rèn)知障礙，觀察患者情感狀態(tài)改變，并探討認(rèn)知障礙的可能發(fā)病機(jī)制。方法收集30例多發(fā)性硬化患者和30例健康體檢者，采用神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試的方法評(píng)價(jià)患者的情感狀態(tài)和整體認(rèn)知功能；采用頭顱MRI評(píng)估認(rèn)知狀況。結(jié)果臨床功能障礙評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試表明多發(fā)性硬化組患者存在明顯的抑郁和焦慮(P<0.05)，整體認(rèn)知功能明顯下降(P<0.05)；顱腦MR病灶等級(jí)評(píng)分與認(rèn)知狀況有關(guān)(P<0.05)，多發(fā)性硬化組患者存在顯著的神經(jīng)功能缺損(P<0.05)。結(jié)論多發(fā)性硬化患者存在焦慮抑郁和認(rèn)知功能下降；腦萎縮以及腦組織間通路的中斷可能是發(fā)病的基礎(chǔ)。

多發(fā)性硬化；認(rèn)知障礙；發(fā)病機(jī)制

多發(fā)性硬化是一種主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)的慢性、炎性脫髓鞘性神經(jīng)疾病，有45%～60%的多發(fā)性硬化的患者存在認(rèn)知功能障礙[1]。我們采用多種方法了解多發(fā)性硬化的認(rèn)知障礙，并觀察患者的情感狀態(tài)改變，探討認(rèn)知障礙的可能發(fā)病機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 多發(fā)性硬化患者共30例均來(lái)自2011年01月至2012年12月我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合多發(fā)性硬化McDonald標(biāo)準(zhǔn)2010修正版診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)除外有意識(shí)障礙、既往癡呆、精神疾病病史及精神類(lèi)藥物、酒精依賴(lài)者。男9例，平均年齡(41±12)歲，平均受教育年限(12±4)年；女21例，平均年齡(41±14)歲，平均受教育年限(11±3)年。入選的正常對(duì)照組為同期我院健康體檢者。2組性別、年齡、受教育程度與病例組巨有均衡性。

1.2 認(rèn)知障礙評(píng)價(jià)

1.2.1 臨床功能障礙評(píng)價(jià)：應(yīng)用事件相關(guān)電位p300評(píng)價(jià)認(rèn)知功能及擴(kuò)展功能障礙狀態(tài)量表(expaned disability status scale，EDSS)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損的變化。

1.2.2 神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試：所有入組多發(fā)性硬化的患者在治療前和健康的對(duì)照組均接受神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試。抑郁狀態(tài)評(píng)定選用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression rating scale，HAMD)，焦慮狀態(tài)評(píng)定選用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)，整體認(rèn)知功能評(píng)定選用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)。

1.3 腦顱MRI檢查 采用3.0T MRI進(jìn)行頭部病變掃描，掃描序列包括：軸位(T1WI、T2WI、T2FLAIR)、矢狀T2WI，參照多發(fā)性硬化患者頭部MRI病灶等級(jí)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[2]：0分：少于4個(gè)異常信號(hào)；2分：腦室周?chē)喟l(fā)、分離的異常信號(hào)；3分：腦室周?chē)喟l(fā)、融合的異常信號(hào)；4分：腦室周?chē)喟l(fā)、融合的異常信號(hào)延伸至半卵圓中心。額葉、胼胝體病灶數(shù)計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：0分：沒(méi)有異常信號(hào)；1分：少于5個(gè)異常信號(hào)；2分：5～10異常信號(hào)；3分：大于10個(gè)異常信號(hào)。

2 結(jié)果

2.1 臨床功能障礙評(píng)價(jià)結(jié)果 多發(fā)性硬化組EDSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；多發(fā)性硬化組事件相關(guān)電位p300潛伏期較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試結(jié)果 多發(fā)性硬化組HAMD和HAMA評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；整體認(rèn)知功能MMSE與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 顱腦檢查結(jié)果評(píng)定 多發(fā)性硬化組頭MRI病灶等級(jí)評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床資料比較

指標(biāo)對(duì)照組多發(fā)性硬化組性別(例,男/女)10/209/21年齡(年)39±1241±13教育程度(年)12±411±3病程(年)02.0±2.5EDSS(分)03.9±2.7*P300潛伏期(ms)319±18371±17*HAMD(分)5.3±2.18.9±3.9*HAMA(分)6.0±1.98.4±2.2*MMSE(分)29.0±1.227.6±1.5*頭MRI病灶等級(jí)評(píng)分(分)1.1±0.82.7±0.6*

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

研究表明，多發(fā)性硬化患者存在認(rèn)知功能障礙，并且對(duì)心理社會(huì)功能產(chǎn)生負(fù)面影響。目前普遍認(rèn)識(shí)到的損害領(lǐng)域包括注意力、信息處理速度和記憶力[3]。多發(fā)性硬化患者的認(rèn)知功能障礙顯著造成患者的殘疾狀況[4]，使這些患者在就業(yè)、工作過(guò)程、人際交往和日常活動(dòng)中遇到更大的麻煩[5]。本研究從多個(gè)層面對(duì)多發(fā)性硬化患者和健康人群進(jìn)行認(rèn)知功能對(duì)比研究，結(jié)果表明多發(fā)性硬化患者顯著存在焦慮、抑郁，智力狀態(tài)下降，認(rèn)知功能存在障礙等。

本研究應(yīng)用事件相關(guān)電位p300 評(píng)價(jià)認(rèn)知功能。p300是事件相關(guān)電位中應(yīng)用最廣泛的，其與人腦對(duì)信號(hào)的分析、判斷、整合等認(rèn)知過(guò)程有關(guān)，其波幅與注意力有關(guān)，潛伏期與信息處理能力有關(guān)。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，多發(fā)性硬化患者事件相關(guān)電位p300的潛伏期明顯延長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議表明，事件相關(guān)電位p300檢查對(duì)多發(fā)性硬化認(rèn)知障礙的判斷有一定參考意義。實(shí)驗(yàn)中EDSS評(píng)分結(jié)果顯示多發(fā)性硬化患者存在明顯的神經(jīng)功能缺損。Rao等[6]研究認(rèn)為，認(rèn)知障礙與病程無(wú)關(guān)而與軀體障礙如EDSS有關(guān)。但目前研究表明EDSS 缺乏認(rèn)知功能評(píng)價(jià)而不適宜用于多發(fā)性硬化患者認(rèn)知功能檢測(cè)，同時(shí)，美國(guó)多發(fā)性硬化協(xié)會(huì)臨床癥狀評(píng)價(jià)組提出了多發(fā)性硬化功能評(píng)價(jià)(MSFC)，且研究認(rèn)為MSFC比EDSS對(duì)多發(fā)性硬化患者認(rèn)知障礙的變化更加敏感[7]。

本研究應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表評(píng)定抑郁狀態(tài)，漢密爾頓焦慮量表評(píng)定焦慮狀態(tài)，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示患者存在明顯焦慮和抑郁。目前很多研究認(rèn)為多發(fā)性硬化患者存在焦慮抑郁障礙[8]，并且其可能的機(jī)制有致炎因子的作用、腦組織萎縮、認(rèn)知的改變、心理社會(huì)因素以及藥物的影響等。而目前對(duì)多發(fā)性硬化并發(fā)焦慮和抑郁的識(shí)別率較低，需要給予相關(guān)的關(guān)注并制定相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

MMSE是臨床應(yīng)用最廣泛的癡呆篩查量表，分別從定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力、回憶能力、語(yǔ)言能力等進(jìn)行評(píng)估，對(duì)癡呆診斷的敏感性和特異性均較高。研究中使用MMSE評(píng)價(jià)整體認(rèn)知功能，多數(shù)患者表現(xiàn)為記憶力、注意力評(píng)分明顯下降，而語(yǔ)言能力、定向力評(píng)分均較高；國(guó)內(nèi)外許多研究認(rèn)為多發(fā)性硬化認(rèn)知損害領(lǐng)域包括注意力、信息處理速度和記憶力[3]，本研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示多發(fā)性硬化患者整體認(rèn)知功能明顯下降。

MRI是最常被用于觀察多發(fā)性硬化患者病理學(xué)變化和疾病演變的工具，通過(guò)MRI可以很容易的看到多發(fā)性硬化導(dǎo)致的多灶性白質(zhì)病變和一系列的病理變化，包括炎癥、脫髓鞘、水腫、軸索損傷、膠質(zhì)細(xì)胞增生等。并且可以見(jiàn)到多發(fā)性硬化患者皮質(zhì)和皮質(zhì)下的灰質(zhì)容積明顯減小，包括丘腦、尾狀核和殼核以及腦干明顯萎縮、腦池明顯變大。多發(fā)性硬化認(rèn)知障礙的機(jī)制尚未充分說(shuō)明。目前研究認(rèn)為與腦組織宏觀和微觀的變化相關(guān)，并已通過(guò)結(jié)構(gòu)和功能影像學(xué)檢查進(jìn)行證實(shí)。有研究通過(guò)MR觀察認(rèn)為顱腦全腦和局部腦組織萎縮以及不可逆的腦損傷與認(rèn)知功能障礙有關(guān)[9]。其中，主要是灰色和白質(zhì)的損傷導(dǎo)致多發(fā)性硬化患者心理功能障礙[10]。Shiee等[11]研究發(fā)現(xiàn)白質(zhì)萎縮與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系更為密切。各種損傷造成海馬、丘腦、額葉間通路的中斷可能是MS患者的認(rèn)知功能障礙的基礎(chǔ)。各病灶所在部位與特定的認(rèn)知能力下降有關(guān)，左側(cè)額葉萎縮與言語(yǔ)記憶有關(guān)，而右側(cè)額葉萎縮與視覺(jué)記憶和工作記憶有關(guān)[12]。目前研究認(rèn)為腦萎縮的程度與認(rèn)知狀態(tài)有關(guān)，尤其皮層容積與之的關(guān)系更為密切[13]。但也有臨床發(fā)現(xiàn)，部分患者在影像學(xué)上未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶的情況下即可出現(xiàn)認(rèn)知障礙。經(jīng)病理分析發(fā)現(xiàn)多發(fā)性硬化患者腦組織有3種不同病理?yè)p害：白質(zhì)中局灶性的炎性脫髓鞘、正常表現(xiàn)腦白質(zhì)中彌漫性和整體性軸索損傷及皮層脫髓鞘，這些不同的病理?yè)p害至少可以部分地彼此獨(dú)立進(jìn)展。

有研究通過(guò)MRI跟蹤技術(shù)觀察到女性的腦組織有更強(qiáng)的皮質(zhì)連接功能和更高效的全局與局部聯(lián)絡(luò)功能[14]，還通過(guò)功能磁共振成像技術(shù)觀察到女性腦組織有更高的局部功能連接功能[15]，可能提示女性患者的認(rèn)知功能障礙更易恢復(fù)。Rahn等[16]開(kāi)始對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，研究哪些患者會(huì)出現(xiàn)多發(fā)性硬化相關(guān)的認(rèn)知障礙，研究表明病程、性別、亞型、種族、認(rèn)知儲(chǔ)備在多發(fā)性硬化認(rèn)知障礙中或許都發(fā)揮著一定的作用。

認(rèn)知障礙是多發(fā)性硬化的常見(jiàn)癥狀之一，對(duì)患者及其家庭的生活質(zhì)量有嚴(yán)重負(fù)面影響，但是目前尚缺乏簡(jiǎn)單、靈敏、準(zhǔn)確的測(cè)評(píng)方法早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知損傷。

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項(xiàng)目來(lái)源：河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：11276425)

050000 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R 744.5+1

A

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2013-12-11)