乳腺癌患者行保乳手術后局部復發原因分析

付芃

·論著·

乳腺癌患者行保乳手術后局部復發原因分析

付芃

目的探討保留乳房的乳腺癌切除術局部復發的原因,力爭局部復發事件減少到最低。方法對滿足條件的27例患者進行保乳手術，術后按患者的情況行放療治療。治療后為每位患者建立系統的信息資料庫，并進行5年隨訪。結果全組27例隨訪率為92.6%。隨訪期內共4例患者發生局部腫瘤復發。發生的時間分別第2年1例，第3年1例，第5年2例，累積無復發率第2年97．2% ，第3年92．4% ，第4年92．4% ，第5年91．9%。結論保乳治療后局部復發的主要時間分布是術后1～3年；年齡比較輕、腫塊比較大、淋巴結轉移個數少和TNM分期較晚期是影響保乳手術局部復發的主要危險因素。

保乳治療；手術預后；局部復發

乳腺癌近年來發病率較高，是女性最為常見惡性腫瘤之一，發病率在全身各類惡性腫瘤中占 11% ～ 13%[1]。近年來，乳腺癌的發病逐漸年輕化，嚴重威脅著成年女性的生理和心理健康[2]。隨著社會進步發展和人們經濟水平的不斷提高，社會科技的發展和醫療技術及醫療設備的逐漸成熟，乳腺腫瘤患者不僅對治療的要求越來越高，而且對手術治療后有生活質量的期望值大大提高，尤其是未婚或者孕齡期年輕女性一般都有希望保留乳房的愿望，而且這種愿望越來越強烈。所以在治療過程中，選擇多方面合適的治療方案具有非常重要的意義。目前，國內各醫院對乳腺癌的治療大多數是以手術治療為主，但是與傳統的乳腺癌治療全乳切除術相比，現在常用的乳腺癌改良根治術在臨床上的應用更廣泛。因此，改良后的保留乳房手術和放療聯用成為現階段治療乳腺癌的重要方式。大量研究數據顯示乳腺癌的發病是有規律的[3]，具有或暴露與高危乳腺癌發病因素的女性乳腺癌發病率較高。高危因素是與乳腺癌的發病相關的多種危險因素，很多的女性乳腺癌患者手術后的生活方式等因素都是乳腺癌保乳手術后的危險因素[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至6月我院收治的乳腺癌患者113例，27例患者行保乳手術，年齡24～79歲，平均年齡(52±4)歲。腫瘤直徑0.9～4.0 cm,平均(2.1±0.6)cm；病理類型：浸潤性導管癌20例，黏液腺癌7例，浸潤性小葉癌3例，鱗狀細胞1例；4例患者病理分型非單一癌變。腋淋巴結陰性21例，陽性6例，此6例腋淋巴結陽性患者保乳手術同時行腋淋巴結清掃術。

1.2 方法 對滿足條件的27例患者進行保守治療，有綜合治療和術后定期化療。治療后為每位患者建立系統的信息資料庫，并進行5年隨訪，統計其癌癥控制率和5年生存率，年齡因素、腫瘤直徑因素和受累淋巴結個數等對術后局部復發的影響。

1.2.1 根據患者乳腺腫瘤的解剖位置選擇恰當的切口，既要有利于腫瘤切除，又要保證術后切口的隱蔽性，一般切除腫瘤還有腫瘤周邊1 cm 的組織，然后再以患者術中冰凍病理切片檢查和乳腺本身的情況為基礎選擇性切除腫瘤周邊的部分可疑腺體，直至手術切緣陰性，腫瘤切除后的殘腔曠置，并用銀夾標記進行定位(為放療做準備)，直接縫合手術切口;術后石蠟病理切片證實周圍組織為陰性。進一步檢測，對腋窩行弧形的切口，對前哨淋巴結進行活檢，冰凍病理檢查切片顯示為陰性時，不行常規淋巴結清掃；若是陽性，則對腋窩周圍常規淋巴結進行清掃切除。若患者手術切保持緣持續陽性就應放棄改良后保乳術，改行全乳根除術。切除之標本同時行雌激素孕激素受體檢測。

1.2.2 術后治療

1.2.2.1 2組患者改良乳腺切除術后14 d左右開始，均按乳腺癌臨床治療實踐指南對患者全身綜合治療[4]。綜合治療包括化療、放療、內分泌治療。不同患者的化療方案依病理分型決定，近年來的改良CMF(環磷酰胺+氨甲喋呤+氟尿嘧啶)方案；AF(阿霉素+氟尿嘧啶)方案；AC(阿霉素+環磷酰胺)方案。中重度者行化療聯合適當的內分泌治療，輕度患者僅用內分泌調節方式治療。內分泌調節治療方案:檢測到體內雌激素和孕激素受體為陽性者，且在絕經前患病的患者口服三苯氧胺每24小時20 mg，療程 3 年，每半年或1年進行1次復查; 在絕經后患病的患者首選口服來曲唑，每24小時2.5 mg，療程3年，每半年或者1年進行1次復查。

1.2.2.2 瘤體較大且有腋淋巴結陽性者則需要術后進行放射治療。術后未行化療者，術后1～1.5個月，開始行常規局部放療，即全乳和瘤床放療; 術后進行了化療者，在化療結束后，即開始行常規瘤床放療; 放療劑量均為55 Gy/5周(其中心肺功能較差患者不進行放療) 。

1.3 記錄標準 局部復發是指同側乳腺內有腺癌組織復發，記錄該病例的首次局部復發。死于其他疾病、失訪或到達5年隨訪期的病例資料為截止。

2 結果

2.1 隨訪情況 全組27例，前哨淋巴結陽性患者6例,對腋窩周圍常規淋巴結進行清掃切除。其余患者不行常規淋巴結清掃。患者中地址更換失訪1例，因其他疾病死亡1例。共25例患者的系統隨訪全部完成，隨訪率92.6%。隨訪期內4例患者發生局部腫瘤復發。發生的時間分別第2年1例，第3年1例，第5年2例，累積無復發率第2年97.2%，第3年92.4%，第4年92.4%，第5年91.9%。

2.2 5年隨訪期內切緣陽性和陰性控制率比較 臨床控制是指首次治療后5年內臨床無復發腫瘤。患者5年隨訪期內切緣陽性控制率為83%，切面陰性患者的控制率為90%，2組患者的控制率差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 5年隨訪期內切緣陽性和陰性控制率比較 例(%)

2.3 局部復發高危影響因素比較 局部復發影響因素有患者年齡、腫塊直徑、淋巴結受累個數和癌組織的分期均與其局部復發呈正相關(P<0.05)。見表2。

表2 局部復發高危影響因素比較 例

3 討論

乳腺癌術后隨訪對此病的有重要的意義[5-7]。比如術前空芯針活檢穿刺標本見到癌栓，應當慎重決定是否進行保乳手術。對行改良后保乳手術復發風險大的年輕患者，應向其推薦改良后保留乳房皮膚的切除術也叫即刻乳房再建術，以期在保證治療效果的前提下有效提高患者術后的生活質量；對老年乳腺癌的患者，要結合患者乳腺癌的特異性特點來決定要不要行局部保乳手術；對于確診腫瘤惡性程度相對低的患者，進行保乳手術，手術創傷小、圍手術期并發癥少，故當患者身體總體狀況良好、沒有手術禁忌癥的情況下，在知情同意的前提下積極開展改良后保乳手術治療[8]。

乳腺癌不僅僅是一種局部病癥而是一種累及全身的疾病，雖然預后較好，但是復發率也挺高。目前中國對此病的綜合性治療水平也在不斷提高，但是仍有1/3的患者將在手術后5～10年內出現復發轉移[9]，而若早期發現復發轉移灶并及時治療，有望延長患者的生存期。但也有很大一部分患者在手術后十年左右甚至幾十年后出現復發轉移，所以乳腺癌患者手術治療后都應進行終身按時隨訪：手術后前2年內每3個月左右檢查1次，第3年至第5年內每半年檢查1次，術后5年之后每1年或1.5年檢查1次，檢查伴隨終身[10，11]。由于乳腺癌保乳術具有比較嚴格的手術適應證，必須在能夠有效徹底清除癌瘤的原則指導下進行，也就是說該手術要在具備了先進的技術和良好設備的條件在專科醫院3級進行[12]，對患者的病情的治療有效率有保證。

綜上所述，乳腺癌保乳治療后局部復發的主要時間分布是術后1～3年；年齡比較輕、腫塊比較大、淋巴結轉移個數少和TNM分期較晚期是影響保乳手術局部復發的主要危險因素，多種影響因素表明乳腺癌保乳手術的早發現，早期進行治療，能使預后效果好，復發率低。

1 常興華,王志軍.乳腺癌保乳術術后局部復發的相關因素.現代腫瘤醫學,2007,15:433-436.

2 昝雋婕,何煒,陳宏林.乳腺癌保乳治療后局部復發的隨訪研究.實用醫學雜志,2012，28:1116-1118.

3 肖秀娣,趙遠,陸莉,等.乳腺癌保乳手術后局部復發的原因分析.江蘇醫藥,2012,38:2308-2309.

4 余科達.乳腺癌保乳手術后局部復發的診治和預后的研究進展.中國癌癥雜志,2009,16:589-593.

5 郭貴龍.早期乳腺癌保乳手術后局部復發因素的探討,國外醫學腫瘤學分冊,2008,32:202-204.

6 成長華.124例早期乳腺癌患者行保乳手術臨床療效分析.中外醫療，2011,4：53-54.

7 喬廣東,朱世光,林駿.保乳手術與全乳切除治療 T1N0 期乳腺癌的療效對比分析.中國實用醫藥,2013,8:49-50.

8 肖春花,朱曉琳,張學慧.乳頭乳暈區乳腺癌術后即刻乳房重建的臨床探討.中華乳腺病雜志,2008,2:394-397.

9 朱瑋,張宏偉,陳君雪,等.早期乳腺癌患者行乳房保留手術的療效分析.中國臨床醫學,2012,19:416-419.

10 Fitzal F,Riedl O,Wetzl L,et al.Breast conserving surgery for T3/T4 breast cancer: An analysis of 196 patients.Breast Cancer Res Treat,2007,103:45-52.

11 Thomas S,Georg MH.Immediate reconstruction of the nipple/areola complex in oncoplastic surgery after centralquandrantectomy.Ann PlastSurg,2006,57:611-615.

12 SufiP A,Gittos M,Collier DS.Circum-areolarmastectomywith immediate reconstruction.Eur J Surg Oncol，2000,26:461-463.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.039

300232 天津市第一醫院普外科

R 61

A

1002-7386(2014)11-1694-03

2013-10-11)