大多角骨摘除腕掌關節成形術治療第一腕掌關節骨關節炎的療效觀察

劉寧 呂莉 邵新中 王立 許婭莉 王豐羽 趙碩

·論著·

大多角骨摘除腕掌關節成形術治療第一腕掌關節骨關節炎的療效觀察

劉寧 呂莉 邵新中 王立 許婭莉 王豐羽 趙碩

目的探討大多角骨摘除腕掌關節成形術治療第一腕掌關節骨關節炎的臨床效果。方法選擇住院治療的Ⅱ期以上的第一腕掌關節炎患者14例，手術14例，行大多角骨摘除腕掌關節成形術，采用橈背側切口，摘除大多角骨后重疊縫合關節囊、加固周圍韌帶、克氏針固定。對疼痛、關節活動度進行評級，握力(grip strength)和捏力(key-pinch)以及第一掌骨基底-舟骨遠關節面的X線前后位距離的測定進行隨訪，以評價手術效果。結果平均隨訪11個月，手術前后握力平均為7.9/16 kg，捏力平均1.6/3.1 kg，疼痛VAS分級6.5/1.4，Kapandji score平均為5.5/8.1，第一掌骨基底-舟骨遠關節面的X線前后位距離平均6.8 mm，術后患者拇指功能均能滿足日常需要。結論第一腕掌關節骨關節炎Ⅱ期以上(包括Ⅱ期)的患者，經藥物、休息等保守治療無效，可采用大多角骨摘除腕掌關節成形術，該術式可明顯減輕疼痛，在一定程度上維持了第一腕掌關節的穩定性，最大限度恢復第一腕掌關節的活動度，是治療第一腕掌關節骨關節炎有效且首選的方法。

大多角骨摘除；腕掌關節成形術；骨關節炎；第一腕掌關節

第一腕掌關節骨關節炎多發生在40歲以上的女性人群中，關節內骨折、脫位及韌帶斷裂均可導致關節軟骨損傷而引發腕掌關節炎，常常隱襲起病、緩慢進展，腫脹伴疼痛，治療主要包括：控制疼痛、改善關節功能、阻止疾病發展3個方面，第一腕掌關節骨關節炎治療經歷了去神經支配治療、關節融合固定術、假體置換術、韌帶重建關節成形術[1]，各種治療方法各有優缺點，目前國內外治療第一腕掌關節炎尚無統一的術式，自2011年1月起，我們應用大多角骨摘除腕掌關節成形術治療第一腕掌關節骨關節炎取得了較好的臨床療效，本文就大多角骨摘除腕掌關節成形術治療第一腕掌關節骨關節炎的臨床效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年9月在我院住院治療的Ⅱ期以上的第一腕掌關節炎患者14例，手術14例，均采用大多角骨摘除腕掌關節成形術治療第一腕掌關節骨關節炎，男3例，女11例；年齡47～66歲，平均年齡56歲，左手4例，右手10例；體力勞動者13例，司機1例，病程均在4年以上，所有患者都接受了最少8個月的休息治療和保守治療，效果不理想，診斷及分期主要主要依據臨床表現和X線平片檢查：Ⅰ期：關節輪廓正常，由于關節韌帶松弛或關節積液可能使關節間隙增寬；Ⅱ期：關節間隙輕度狹窄，軟骨下骨質稍有硬化，可出現2 mm以下的骨贅或游離體，舟骨大多角骨關節正常；Ⅲ期：關節間隙狹窄或消失，伴有囊性變、骨硬化和2 mm以上游離體，有不同程度的半脫位，但舟骨大多角骨關節不受累；Ⅳ期：關節間隙完全消失，形成大的骨贅及明顯的軟骨硬化，伴有舟骨大多角骨關節的骨性關節炎改變。其中2個關節屬于Ⅱ期，8個關節屬于Ⅲ期，4個屬于Ⅳ期。手術指征以臨床癥狀為基礎，手術指征是：拇指基底局部的嚴重疼痛，影響了患者的日常生活，所有患者都接受了最少6個月的休息治療和保守治療，效果不理想而接受手術治療。影像學檢查第一腕掌關節骨關節炎Ⅱ期以上才考慮手術。

1.2 手術方法 于臂叢神經阻滯麻醉、氣壓止血帶下手術。作第一腕掌關節橈背側“L”形切口，自第1、2掌骨基底間隙遠側1.5 cm開始，經第一腕掌關節至橈骨莖突近側約2 cm，銳性切開皮膚辨認橈神經淺支并以濕橡皮條輕柔牽開，切開背側第一腱鞘，將拇短伸肌腱牽向橈側，拇長伸肌腱牽向尺側，顯露橈動脈后牽向尺側，以清楚顯露腕掌關節的關節囊，縱行切開大多角骨背側骨膜及其遠近端的關節囊，緊貼骨面向兩側銳性游離大多角骨，咬除已暴露的大部分大多角骨，然后銳性切除剩余大多角骨，以1.5 mm克氏針外展位固定第一掌骨基底及小多角骨，沿切口兩端游離大多角骨周圍關節囊，自創面深部縱向銳性分離兩側關節囊，以3-0 Ti-cron不可吸收縫線將關節囊重疊縫合于第一掌骨基底部，大多角骨周圍韌帶加固，整個切除過程中應保證大多角骨遠近端關節囊與骨膜的完整，切除大多角骨掌側的部分時避免損傷橈側腕屈肌腱，并注意切除可能存在于大多角骨周圍的游離體或骨贅，縫合傷口，放置皮片引流，術后復查X線(圖1)，24 h拔除引流條，12 d拆線，4周拔出克氏針，功能鍛煉(圖2)。

圖1 術后X線情況 圖2 術后4周X線情況

1.3 評價方法 手功能評價指標包括疼痛，握力(grip strength)，捏力(key-pinch)，第一腕掌關節活動度，第一掌骨基底-舟骨遠關節面的X線前后位距離，第一腕掌關節直觀模擬疼痛標尺法(visual analogue scales，VAS)評估：0表示無痛，10表示無法忍受的劇痛。第一腕掌關節有效活動度評分[2](Kapandji score)均以拇指指尖可觸及部位評定：(1)示指中節橈側方；(2)示指末節橈側方；(3)示指指尖；(4)中指指尖；(5)環指指尖；(6)小指指尖；(7)小指遠位指橫紋；(8)小指近位指橫紋；(9)小指掌指關節指橫紋；(10)遠掌橫紋。

2 結果

14例患者術后恢復良好，未出現關節穩定性降低、傷口感染等并發癥，患者術后疼痛癥狀的緩解改善最為明顯，握力、捏力及第一腕掌關節活動度較術前都有不同程度的改善。

術后隨訪，平均11個月，最短隨訪者7個月。術后3 d內患者均因手術創傷而出現痛感加重情況，3 d后情況改善良好，1周后所有患者休息時均無痛感，術后4周拔出克氏針開始功能鍛煉，拔出克氏針后功能鍛煉過程中患者均有疼痛加重，患肢腫脹加重過程，2周內疼痛明顯減輕，腫脹明顯減輕，功能鍛煉過程中，握力及捏力逐漸開始恢復，其中握力恢復稍快于捏力，第一腕掌關節活動度逐漸改善。

經過平均11個月，手術前后握力平均為7.9/16 kg，捏力平均1.6/3.1 kg，疼痛VAS分級6.5/1.4，Kapandji score平均為5.5/8.1，第一掌骨基底-舟骨遠關節面的X線前后位距離平均6.8 mm。術后隨訪，效果優良率達到85.7%。見表1。

表1 術后隨訪結果分級[3](平均隨訪11個月后)

3 討論

第一腕張關節骨關節炎多出現在40歲以上的女性人群中，臨床表現為第一腕掌關節背側腫脹，捏力及握力下降，觸痛明顯，畸形，最初是拇指基底部出現疼痛，進而影響第一腕張關節的活動度，第一腕掌關節骨關節炎的確切發病因素尚不明確，大致與退變、勞損、創傷有關，病理機制為關節軟骨面的退行性改變，嚴重者形成骨贅而引起關節的研磨樣疼痛。

第一腕掌關節骨關節炎治療主要目的是消除疼痛和恢復拇指功能，針對第一腕掌關節骨關節炎的治療經歷了去神經支配治療、關節融合固定術、假體置換術[4]、韌帶重建關節成形術[5，6]，去神經支配治療優點在于術后無需固定，恢復期短，無需進一步手術，缺點在于支配區神經感覺永久喪失，且只能緩解疼痛，不能解決拇指功能問題，關節融合固定術可明顯減輕疼痛，但可導致周圍小關節炎，影響拇指活動，假體置換近期療效滿意，遠期療效較差，可發生假體脫位、引發滑膜炎，并且假體存在使用壽命問題，韌帶重建關節成形術可減輕疼痛，維持關節活動度和穩定性，缺點在于有懸吊肌腱滑脫發生及滑膜炎報道，我們采用大多角骨摘除腕掌關節成形術治療第一腕掌關節炎，手術指征：拇指基底局部的嚴重疼痛，影響了患者的日常生活，所有患者都接受了最少6個月的休息治療和保守治療的患者，術中以3-0 Ti-cron不可吸收縫線重疊加固縫合的關節囊，加固縫合第一掌骨基底韌帶來阻止第一掌骨的下沉，同時以克氏針固定第一掌骨及小多角骨，維持第一掌骨于周圍關節的穩定性，4周后重疊縫合的關節囊及加固的韌帶穩定后拔出克氏針，功能鍛煉。以此術式治療第一腕掌關節骨關節炎，平均隨訪11個月，手術前后握力平均為7.9/16 kg，捏力平均1.6/3.1 kg，疼痛VAS分級6.5/1.4，Kapandji score平均為5.5/8.1，第一掌骨基底-舟骨遠關節面的X線前后位距離平均6.8 mm。術后隨訪，效果優良率達到85.7%，其中患者疼痛明顯緩解，握力及捏力恢復相對緩慢，關節活動度與患者拔出克氏針后的功能鍛煉明顯相關，術后遠期隨訪關節活動度Kapandji score評分的有效提高反映了拇指掌指關節活動度(外展及對掌)的充分改善。

大多角骨摘除腕掌關節成形術的優點：(1)操作簡便，創傷小；(2)取材方便，不損傷周圍組織；(3)加固的韌帶及重疊縫合的關節囊可以有效維持關節的活動度，缺點在于大多角骨關節囊相對薄弱，對于術后仍從事重體力勞動患者在維持關節穩定性方面欠佳。術中需注意：(1)保護橈神經淺支，以免引起支配區感覺障礙；(2)第一、二掌骨間隙間的骨贅必須仔細清除，即使很小的骨碎片殘留都可導致疼痛和握力下降；(3)術中需保護大多角骨關節囊的完整性，以確保完整的修復材料。大多角骨摘除腕掌關節成形術可明顯減輕疼痛，較大程度的維持第一腕掌關節穩定性，最大程度恢復其活動度，相對于其他術式大多角骨摘除腕掌關節成形術不失為治療第一腕掌關節骨關節炎的有效方法。

1 廖有喬,趙猛,何明武.第一腕掌關節炎手術治療進展.國際骨科雜志,2006,5:155-157.

2 Kapandji A.Clinical test of apposition and counter-apposition of the thumb.Ann Chir Main,1986，43:67-73.

3 Robinson D,Aghas M,Halperin N,et al.Abductor pollicis longus tendon art hroplasty of the trapezio-metacarpal joint:surgical technique and results.J Hand Surg,1991,16:504-509.

4 Gervis WH.Excision of trapezium for osteoarthritis of the trapezio-metacarpal joint.J Bone Joint Surg Br,1949,31,537-539.

5 沈其孝,陳振兵,翁雨雄,等.大多角骨切除加橈側腕屈肌懸吊治療退行性第一腕掌關節炎.中華手外科雜志，2010,26:71-73.

6 趙建勇,闞世廉,宿曉雷,等.橈側腕屈肌懸吊結合掌骨間韌帶重建治療第一腕掌關節骨關節炎.中華手外科雜志，2012,28:193-195.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.041

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呂莉，050051 河北醫科大學第三醫院；

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2013-12-11)