護理干預對糖尿病腎病患者血液透析中低血糖的預防作用

楊碧玉

(四川省內江市第二人民醫院 消化科, 四川 內江, 641003)

低血糖是糖尿病腎病(DN)患者血透中比較常見的并發癥，主要是由于血透中糖的丟失、食欲缺乏、惡心嘔吐所致。反復嚴重的低血糖反應容易引起中樞神經系統不可逆的損害，甚至導致死亡[1]，因而積極防治終末期DN患者透析中低血糖極為重要。為有效預防低血糖的發生，本院2012年8月—2013年5月對糖尿病腎病患者實施護理干預，現將方法及結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取80例DN患者，納入標準: ① 糖尿病符合1999年WHO的2型糖尿病的診斷標準; ② 腎病符合2007年中華中醫藥學會腎病分會的診斷標準; ③ 知情同意的情況下參加本研究; ④ 透析2～4次/周，每次4～5 h, 透析時間>3個月; ⑤ 透析依從性良好; ⑥ 認知能力正常，可完成相關量表調查。排除標準: ① 全身感染疾病患者; ② 嚴重的高血壓、心力衰竭、急慢性腎炎及嚴重并發癥者; ③ 合并有惡性腫瘤; ④ 精神、神經疾病; ⑤ 不遵醫囑進行透析。80例患者中，男46例，女34例，年齡60～75歲，平均(69.5±11.2)歲；病程2～33年，平均(17.8±5.4)年，血管通路動靜脈內瘺56例、靜脈置管24例。將該組患者采用抽簽的方法分為觀察組和對照組，每組40例，2組患者的一般資料方面差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組血液透析的模式相同，對照組采用常規護理。觀察組為預防低血糖的發生，實施預防性、有針對性的護理干預，具體方法如下: ① 強化健康教育。通過發放健康宣教資料的方式，講解糖尿病、糖尿病腎病、維持血液透析、低血糖危害，告知患者血透對血糖的影響和如何進行低血糖的觀察與護理[2]，講解低血糖的定義、臨床表現(臉色慘白、出汗、四肢冰冷)、自我監測方法(血糖、血壓等指標，有條件的患者采用快速血糖儀監測)和處理方法(身上常備有糖塊、飲入糖水或葡萄糖靜推[3])。告知患者遵醫囑的重要性，講解胰島素的作用機制、作用時間、注射方法、注意事項以及血糖調節胰島素用量或改變胰島素劑型的必要性，強調患者不可自行增減藥量(定時定量注射胰島素)。指導患者書寫治療日記，包括治療期間每日的飲食總量、配餐種類、血糖值、口服用藥、胰島素用量、出入量和透析期間的體質量增長情況等(以2次血透之間的體質量不超過3 kg為原則[4])。關心、關懷患者，建立良好的護患關系，多與患者交流，鼓勵患者以積極的心態面對疾病，積極配合醫護人員的治療和護理。對有心理問題的患者進行心理疏導，對治療信心不足的通過實例消除其疑慮，增強治療信心; ② 改革胰島素用量和進餐方法。透析日早晨停用中短效混合胰島素，改用早餐或午餐前注射短效胰島素或適當對中短效混合胰島素減量。透析日飲食三餐分為早2/5、中1/5、晚2/5分配，患者均于透析前在家進食早餐(盡量于透析前1 h進行)，透析2 h后進食酸奶或蛋糕。告知患者日常飲食中水和鹽的控制方法，囑其使用有刻度的水杯飲水，少飲水[5]。如做菜時使用限鹽勺最后放鹽、可做成糖醋味以減少食鹽的攝入量，忌食高鉀、高磷食物，每日的蛋白質攝入量為0.69 g/kg[3]，選用含蛋白質盡可能低的食物如米飯、麥淀粉等作為能量來源; ③ 透析過程中加強巡視。透析過程中嚴密觀察患者病情的變化，定時對患者進行血糖檢測，重點加強對營養不良者的觀察。對于血糖水平較低的患者，透析期間可適當進食點心和糖果。注意患者有無顫抖、心悸、出汗、四肢無力等癥狀出現，一旦發現如上癥狀或患者有如上主訴，立即監測血壓和血糖。若確診為低血糖，則及時給予患者富含碳水化合物的食物，如糖水和餅干。癥狀較為嚴重者，給予20～30g的50%葡萄糖靜推。

1.3 效應指標及評價標準

① 健康知識：包括糖尿病血透醫學知識、血管通路的維護、低血糖的認識(發生原因、預防方法、危害等)、飲食方法(日常飲食以及血透期間飲食)、口服藥物的使用、心理狀態以及健康的生活方式等為題，共10個問題，每個問題設知道、部分知道和不知道3種答案，分別計3、2、1分，滿分為30分; ② 依從性：對患者合理飲食、自我監測、按時服藥、生活方式進行調查，遵醫行為治療分完全依從、部分依從和不依從，其中完全依從和部分依從計入依從率; ③ 低血糖：在患者血液透析1 h、2 h、3～4 h內統計低血糖的發生情況。透析期間采用美國Roche公司生產的ADVANTAGE快速血糖測定儀監測血糖。診斷標準參照Whipple三聯征[4]: 出現頭暈、無力、視物不清、面色蒼白、出冷汗、惡心等的癥狀，血糖值在2.8 mmol/L以下，供糖后低血糖癥狀迅速緩解，則視為發生低血糖。

2 結 果

2.1 2組患者健康知識、依從性比較

觀察組護理后的健康知識得分高于對照組，且在飲食、用藥、自我監測等方面的依從性高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者健康知識、治療依從性比較[n(%)]

2.2 2組患者透析期間低血糖發生情況比較

2組患者3個月期間每組共進行1560例次透析，觀察組在0～1 h、1～2 h、2～3 h、3～4 h內低血糖的發生率低于對照組，總發生例次少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者透析期間低血糖發生情況比較[n(%)]

3 討 論

血液透析是治療DN的有效方法，其通過“洗腎”和“洗血”的方式清除體內的代謝廢物、維持電解質和酸堿平衡，特別是隨著透析技術的普及與推廣，越來越多的DN患者的生命得以挽救。但采用血透進行治療時，由于葡萄糖為小分子，血液中的葡萄糖可通過透析膜進入透析液中，造成葡萄糖的大量丟失。腎衰竭時，腎臟對胰島素的滅活能力受損，經過透析后的機體對胰島素的反應增強，非糖尿病患者血液透析中也會出現低血糖。有研究顯示，血液透析4 h對患者造成的葡萄糖損傷可達20～30 g[3]。加之DN患者胰島素分解代謝降低，食物的攝取和吸收減少，更加重了低血糖的發生。

據相關報道，終末期DN患者在血液透析中的低血糖發生率高達20%, 特別是糖尿病腎病患者腎功能較差、胰島素降解減少、無糖透析時易出現低血糖反應。低血糖時絕大多數患者都會出現心悸、饑餓、視力模糊、出汗等癥狀，其腦部癥狀則可因發病時間的長短及血糖降低程度的不同而表現為意識改變、癲癇、精神癥狀等。低血糖的出現加重了患者治療過程中的不適反應，更有甚者會出現昏迷、抽搐，血糖的急劇下降可使滲流量降低約22%，腎小球濾過率降低19%，大大提高了慢性腎衰竭的病死率。鑒于低血糖的危害性，采取積極的預防措施就6顯得尤為重要。DN患者在進行維持性血透階段，血糖控制幾乎依賴于胰島素的使用，據研究稱在透析前減少胰島素用量或調整中效型和速效型胰島素的比例，能夠有效減少低血糖的發生[4]。有研究[5]顯示，在DN患者血透期間及時調整胰島素用法、配合飲食、加強血糖監測有利于防止低血糖的發生。孟秀云等[6]對10例已發生低血糖的血透患者實施調節糖尿病飲食、減少胰島素用量、采用透析液處方等方式，結果發現，以上護理方法有效降低了患者在透析期間低血糖的發生率。李靜[7]通過對血透DN患者實施合理利用胰島素、血糖護理、飲食指導和心理護理等措施，使患者血透期間的低血糖發生率控制在3%以內。本研究在前人研究的基礎上，對DN透析患者實施護理干預，結果表明，觀察組的健康知識掌握好，健康行為的依從性高，透析期間的低血糖發生率低，與常規護理組相比差異有統計學意義(P<0.05)。

本研究實施的主要方法有強化健康教育、改革胰島素用量和進餐方法以及在透析過程中加強巡視，其中強化健康教育旨在改善患者對疾病和低血糖的認知，提高其自護能力，并幫助患者建立治療疾病的信心，提高治療的依從性[8-10]。對DN血液透析治療的患者，在控制血糖時，必須減少胰島素和降糖藥的用量[11-12]，本研究對胰島素用量和進餐方法的改革，針對應用胰島素治療的患者，透析當日胰島素減量或上機后進食少量的食物，有效應用胰島素可以對抗患者機體的胰島素敏感性改變，避免胰島素相對過量而發生低血糖。

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