Ⅰ類切口手術患者術前預防性使用抗生素的護理觀察

張艷利, 楊敏利, 巫 姜, 楊 紅

(第四軍醫大學西京醫院, 1. 外科手術室; 2. 血管內分泌外科, 陜西 西安, 710032)

預防性使用抗生素是指凡存在感染的因素或有可能導致感染的條件下預防性使用抗菌藥物，其已成為預防與減少手術切口部位感染的有效措施之一[1]。但目前中國國內不規范使用抗生素現象比較普遍，不僅增加了醫療成本，還導致二重感染，而多重耐藥細菌(“超級細菌”)的出現更是威脅著人類的健康。對于手術患者來說，抗生素的不合理使用，不但會增加手術的麻醉風險，而且還會降低患者手術治療的質量[2]。近年來，合理使用抗生素逐漸引起政府及醫務人員的關注及重視。有研究顯示，對于Ⅰ類手術切口的患者，圍術期應用抗生素并沒有必要，不使用抗生素也不會增加感染率。本研究旨在探討預防性抗生素的使用在Ⅰ類切口手術患者中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取100例本院2012年12月—2013年3月收治的Ⅰ類切口手術的患者，納入標準: ① 均簽署知情同意書; ② 無嚴重心、肺、腎等重要器官功能障礙，健康狀況良好; ③ 術前未合并有感染的高危因素; ④ 術后無嚴重并發癥; ⑤ 經醫院倫理委員會同意; ⑥ 手術時間1～2 h。排除標準: ① 合并有心、肝、腎等重要器官嚴重疾病者; ② 惡性腫瘤; ③ 妊娠及哺乳期婦女; ④ 術前嚴重營養不良; ⑤ 手術時間超過3 h或術中出血量超過1 000 mL者。將該組患者采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組中，男28例，女22例；年齡19～60歲，平均(47.2±13.6)歲；手術類型：腹股溝手術5例，甲狀腺手術21例，乳腺手術24例。對照組中，男27例，女23例；年齡20～62歲，平均(47.8±14.2)歲；手術類型：腹股溝手術5例，甲狀腺手術17例，乳腺手術28例。2組的年齡、性別、手術類型等差異均無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組患者均由同1組醫護人員實施手術，對照組術前不使用抗生素，觀察組術前預防性使用抗生素，用藥及護理情況如下: ① 抗生素的使用情況。對于無青霉素過敏史且皮試陰性的患者，使用三代頭孢菌素，如頭孢他啶、頭孢曲松鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉等。對于有青霉素過敏史或青霉素皮試陽性的患者，采用廣譜類喹諾酮類抗生素。術前30 min～2 h內或麻醉開始時首次給藥采用靜脈滴注的方式；使用抗生素總時間一般為24 h，不超過48 h。術中未追加給藥，術后不用藥。對于精神緊張的患者，術前15 min肌肉注射哌替啶50 mg; ② 圍術期護理方法。術前鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質飲食改善體質，預防便秘，增強手術的耐受性及應激能力。進行集體宣教，如疾病的基礎知識、導尿管的安置及維護、麻醉方式等。術前不使用口服抗生素，術前6 h禁食、2 h禁水。不進行傳統備皮，只對手術區域皮膚進行清潔消毒?；颊哌M入手術室后采用鼓勵性的語言與患者溝通，消除其緊張、焦慮和恐懼的情緒。采用不影響暴露的小切口、規范化術式，使用綜合無血術野技術。術中嚴格遵循無菌操作的原則，注意保護切口。嚴格保溫，麻醉及消毒室溫度稍高，所需輸注液體置于可調控恒溫箱中保溫37 ℃，術中輸入37 ℃的液體。按照患者的體質量顯著補液量，晶膠體結合。術后醫護密切配合，口服鎮痛藥或采用鎮痛泵充分止痛，做好基礎護理、病情觀察、呼吸道、泌尿系統以及切口的管理，積極預防并發癥[3]。

1.3 數據的收集

收集患者的一般資料，包括年齡、性別、身高、體質量和既往病史(心腦血管病史、呼吸系統病史、高血壓病史、糖尿病病史、免疫系統病史、惡性腫瘤病史等)、吸煙史、飲酒史等。收集手術的相關信息，包括手術方法、時間、術中出血量等。收集抗生素的使用情況，如種類、使用時間。通過查閱病例和隨訪統計所有患者的切口愈合、感染情況以及臨床轉歸。

2 結 果

2.1 2組患者體溫比較

2組患者術前1 d的體溫差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后1 d、2 d、3 d的體溫與對照組比較差異亦無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術后體溫比較 ℃

2.2 2組患者術后血象、切口情況比較

2組患者術前的外周白細胞計數、中性粒細胞分類差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后的外周白細胞計數、切口的甲級愈合率、感染率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后的中性粒細胞分類少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，但均在正常范圍之內。見表2。

3 討 論

手術帶給患者的創傷、疼痛以及生理和心理應激會導致患者抵抗力下降，加之術后患者制動、各種引流管的放置，可導致患者感染的發生率升高，這也成為臨床醫生使用抗生素的原因[4]。預防性使用抗生素適用于有感染高危因素的手術或一旦發生感染將引起嚴重后果的手術，通過術前應用抗生素可使手術部位達到有效的血藥濃度，避免皮膚表面及其他來源的微生物在創口組織中定居和繁殖而引起感染，不僅可預防由于手術帶來的感染，還能預防全身感染或非外科手術感染[5]。但醫生往往會憑借經驗用藥，對合理使用抗生素的認知不足，導致國內抗生素的使用長期處于非?；靵y的狀態，存在著用藥方式和用藥時機不當、用藥時間過長、藥物選擇不當等問題。

表2 2組患者術后血象、切口情況比較[n(%)]

近年來出現由于過分依賴并使用大劑量廣譜抗生素致使的多重耐藥菌株，使院內感染率上升。合理應用抗生素已經引起醫院的高度重視。根據抗生素的使用原則，抗生素應有明確的禁忌證和適應證，應該注意使用的時機[6]。若時機選擇不當，不但會增加手術麻醉的相關風險，而且還會降低患者手術治療的質量。美國國家疾病預防控制中心在2000年推出的《預防術后傷口感染指南》指出需要減少預防性抗生素的使用時間及劑量。有研究認為，術前抗生素的使用最佳時間為術前20～30 min，主張單次使用長半衰期的抗生素，手術時間>3 h、成人出血>1 500 mL可在術中追加使用抗生素，預防效果好，不良反應小而且費用低[7]。這主要是由于術后3 h左右是機體抵御細菌種植于傷口的決定性時間，故在細菌進入組織前給予抗生素對預防切口感染最為有利。本研究在術前30 min～2 h內預防性使用三代頭孢類抗生素，該藥抗菌譜主要針對甲狀腺手術、疝氣手術、乳腺手術常見的致病菌，即金葡菌與其他革蘭氏陽性球菌以及部分革蘭氏陰性桿菌。頭孢類抗生素使用后5 min血液和組織中就有足夠高濃度的抗生素，藥效可持續1～4 h, 并使手術全過程中持續保持有效濃度[8]。對預防術后感染而言，預防性使用抗生素并不是萬能的。

近來有研究顯示，手術清潔切口為Ⅰ類手術切口的患者，通常不需要預防性使用抗生素，除非患者處于免疫抑制或宿主抵抗機制受損[9]。本研究結果也顯示，術前預防性使用抗生素并不能降低患者術后感染的發生率。引起術后切口感染的因素較多，如患者因素(高齡、營養不良、糖尿病、吸煙、肥胖、住院時間過長等)、手術相關因素(皮膚消毒、手術時間、器械消毒、傷口引流等)[10-11]。針對以上因素，只要有適當的術前腸道準備、較為細致的手術操作、嚴格無菌操作技術、合理的膳食營養以及術后周到的護理，患者可不應用抗生素。

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