高齡患者無肝素經橈動脈冠脈造影的護理研究

張偉琴, 黃莉莉

(廣西壯族自治區第三人民醫院 導管室, 廣西 南寧, 530022)

目前冠狀動脈造影仍然是診斷冠心病的最主要方法。經皮穿刺橈動脈途徑具有容易止血、不需臥床的優點，可明顯提高患者舒適度，故而廣受歡迎。研究表明，普通患者術中不應用肝素可減少并發癥和提高患者舒適度[1]，但在高齡(年齡≥80歲)患者中無肝素經皮穿刺橈動脈冠狀動脈造影的研究較少。本研究隨機對比研究了98例無肝素經皮穿刺橈動脈冠狀動脈造影的高齡患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年12月—2013年12月在本科擇期經橈動脈途徑行冠脈造影患者共256例，其中年齡≥80歲者102例，<80歲者154例。排除造影后擬行冠脈支架術及Allen′s試驗[2]陰性者共16例，共有240例患者入選本研究，其中年齡≥80歲者共98例，按隨機表法分為高齡無肝素組50例、高齡肝素組48例，年齡<80歲者142例入選低齡無肝素組。低齡無肝素組的年齡和冠心病患者與高齡無肝素組及高齡肝素組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

1.2 方法

術前常規行Allen’s試驗。向患者及家屬詳細介紹手術的目的、方法及術后護理措施等，簽署知情同意書。術前不禁食，左右手掌至腕關節10 cm處清潔、備皮，行碘過敏試驗，建立下肢靜脈通路。進導管室前更衣，排空膀胱。按指南的方法進行手術[3]。應用Cordis公司的橈動脈專用穿刺包(6F)進行穿刺。應用肝素者于橈動脈穿刺成功后從動脈鞘注入3 000 U普通肝素。術后拔除動脈鞘后先用方紗折疊成的方紗球置于穿刺口上，再以彈力繃帶加壓包扎，松緊以穿刺口無滲血為度。穿刺側上肢不需制動，但避免過度用力。以穿刺口不滲血為度，每半小時調整繃帶松緊度直至完全松解。記錄持續繃帶包扎時間。觀察穿刺口血腫、手術相關出血和血栓形成等情況。術后次日常規行穿刺側橈動脈Allen′s試驗。

1.3 判定標準

① 穿刺口血腫: 穿刺口出血造成的血腫/皮膚淤血斑; ② 手術相關出血：術后出現的穿刺口血腫以外的出血，包括皮膚黏膜及其他器官等; ③ 血栓形成：任何可能的血管栓塞，包括Allen′s試驗(-)者; ④ 繃帶包扎時間：術后至繃帶完全解除的時間。

2 結 果

入選患者手術全部成功，術后手術相關出血均為皮膚淤血斑，無臟器出血。高齡無肝素組的手術相關出血、穿刺口血腫和繃帶包扎時間均優于高齡肝素組，差異有統計學意義(P<0.05), 而與低齡無肝素組比較差異無統計學意義。高齡無肝素組的血栓形成和Allen′s試驗(-)結果劣于低齡無肝素組，差異有統計學意義(P<0.05), 而與高齡肝素組比較差異無統計學意義。結果見表1。

3 討 論

表1 3組患者臨床結果比較[n(%)]

研究[4-5]表明，高齡是冠狀動脈介入診治的獨立危險因素。經皮穿刺橈動脈途徑冠狀動脈造影時應用肝素者出血并發癥多于不應用肝素者，主要原因是肝素可凝血酶原時間延長，用藥后48 h才基本恢復正常，可增加出血傾向。有報道稱在普通患者經皮穿刺橈動脈途徑冠狀動脈造影中不應用肝素是安全的，在減少出血并發癥時并不增加栓塞風險，尚可減少術后穿刺口繃帶包扎時間，提高了患者的舒適度[6]。與普通患者不同的是，高齡患者隨著年齡的增加和機體各系統、器官的功能逐漸減退，主要臟器的代謝和儲備能力逐年下降，對外力侵襲的反應和處理能力也會下降，因而任何外加的因素都可能給患者帶來風險[7]。基于此，術中不應用肝素可減少對高齡患者的外來刺激。本研究主要對象為≥80歲的高齡患者，結果顯示入選患者手術全部成功，術后手術相關出血均為皮膚淤血斑，無臟器出血。高齡無肝素組的手術相關出血、穿刺口血腫和繃帶包扎時間均優于高齡肝素組(P<0.05), 而與低齡無肝素組比較無顯著差異。高齡無肝素組的血栓形成和Allen′s試驗(-)結果劣于低齡無肝素組(P<0.05), 但與高齡肝素組比較無顯著性差異。由此表明，高齡無肝素經皮穿刺橈動脈途徑冠狀動脈造影未增加血栓形成的風險，但可減少出血的風險、縮短繃帶包扎時間，與相關研究[8]結果相同。本組資料顯示，術后Allen′s試驗(-)提示穿刺側橈動脈可能閉塞，是血栓形成的原因，并未增加危及生命重要臟器的血栓形成風險。預防性應用肝素并不能減少術后橈動脈閉塞，因而推測術后橈動脈閉塞與血液的凝血功能相關性不大，而可能與穿刺處的血管損傷與增生相關，這有待進一步研究。本科護理經驗顯示，手術前后加強護理、密切觀察穿刺口出血情況、增加護理次數是預防和減少并發癥的主要措施。根據穿刺口閉合快慢盡快放松繃帶，一方面可減少穿刺動脈的閉塞，一方面又可提高患者的舒適度。術后橈動

脈的閉塞常在解除繃帶后才易被發現，而若術前已有尺動脈不通暢，則可能導致術側肢嚴重缺血造成嚴重后果。因此，術后護理時除注意出血情況外，更要注意缺血表現，以及時發現問題并及時處理，避免出現不良后果，發現繃帶包扎過松而又不易滲血時提示術側橈動脈血流不暢，應盡快放松繃帶包扎，以利血流再通，減少閉塞。

[1]張佩君. 無肝素冠脈造影術后橈動脈止血效果及舒適度的研究[J]. 護士進修志, 2012, 27(6): 513.

[2]呂樹錚, 陳韻岱. 冠脈介入診治技巧及器械選擇[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2003: 14.

[3]中華醫學會心血管病分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 經皮冠狀動脈介入治療指南(2009)[J]. 中華心血管病雜志, 2009, 37(1): 4.

[4]楊立華, 李霖, 黃創, 等. 初學者經皮穿刺橈動脈途徑冠狀動脈造影術600例臨床分析[J]. 海南醫學, 2011, 22(24): 61.

[5]喬樹賓.冠心病診療進展[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2013: 285.

[6]劉偉斌, 廖金, 朱恒青, 等. 無肝素化冠脈造影術的臨床研究[J]. 中國現代醫生, 2013, 51(7): 133.

[7]王肖群. 經橈動脈行PCI術后并發癥觀察及護理[J].齊魯護理雜志, 2011, 6(23): 23.

[8]李增魁, 孫新鑫, 李福秀, 等. 老年急診PCI患者經橈動脈穿刺壓迫時間與血管并發癥相關性研究[J].護士進修雜志, 2013, 6(19): 67.