目標性監(jiān)測體系下ICU醫(yī)院感染危險因素分析

唐紅萍

(江蘇省啟東市人民醫(yī)院 感染管理科, 江蘇 啟東, 226200)

重癥監(jiān)護病房(ICU)是危急重癥患者集中的區(qū)域，也是發(fā)生醫(yī)院感染的高危病區(qū)。本院自2011年1月始對入住ICU的患者(包括轉出ICU 48 h內(nèi)的患者)進行醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，現(xiàn)對2年的監(jiān)測結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月—2012年12月入住本院綜合性ICU(包括轉出ICU 48 h內(nèi))的患者。依照江蘇省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心(NIQCC)的統(tǒng)一要求，按衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》(WS/T312-2009)開展監(jiān)測。醫(yī)院感染專職人員每日到ICU，對入住患者進行相關調(diào)查，轉出ICU患者由專人到相關科室隨診48 h。確診為醫(yī)院感染病例者，由經(jīng)治醫(yī)生填寫“ICU醫(yī)院感染病例登記表”并上報感染管理科，專職人員將相關數(shù)據(jù)錄入MINKE軟件后進行匯總分析并反饋給ICU, 對感染患者及時查找原因，制定有效干預防控措施，及時控制感染傳播。

1.2 診斷標準

按照衛(wèi)生部2001版《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》，無明顯潛伏期入住ICU病房48 h后發(fā)生的醫(yī)院感染和轉出ICU 48 h內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染的病例。

1.3 統(tǒng)計學處理

運用MINKE醫(yī)院感染管理軟件系統(tǒng)，對監(jiān)測資料進行匯總分析后導入SPSS 18.0軟件，對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結 果

2.1 ICU醫(yī)院感染率

2年間共有1 626例患者入住ICU, 確診醫(yī)院感染59例，62例次，感染發(fā)生率3.52%，例次感染率3.70%，患者日感染率發(fā)生率15.86%, 平均病情嚴重程度3.31分，根據(jù)ASIS法調(diào)整患者日感染率為4.80‰，例次日感染率16.67%, 調(diào)整日感染例次率5.04‰。ICU與全院醫(yī)院感染例次發(fā)生率比較，見表1。卡方檢驗比較全院醫(yī)院感染率與ICU感染率，二者差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。

表1 ICU與全院醫(yī)院感染例次率比較

2.2 ICU醫(yī)院感染發(fā)生部位

ICU醫(yī)院感染部位以下呼吸道為主，高達94.91%, 顯著高于其他部位感染，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 ICU醫(yī)院感染病原菌

表2ICU醫(yī)院感染部位構成比

感染部位感染例次數(shù)構成比/%下呼吸道5995.16上呼吸道23.23血液11.61合計62100

62例次醫(yī)院感染患者共檢出病原菌89株，其中革蘭陰性桿菌68株，占76.41%, 革蘭陽性球菌15株，占16.85%, 其他病原菌6株，占6.74%。主要的病原菌為泛耐藥的不動桿菌，占全部菌株的23.60%; 其次是肺炎克雷伯桿菌18株，占20.22%; 第三位是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌8株，占8.99%; 鮑曼不動桿菌及陰溝腸桿菌均為7株，占7.87%; 銅綠假單胞菌6株，占6.74%。見表3。

表3 ICU醫(yī)院感染病原菌的種類及構成比

2.4 器械使用率及器械相關感染率

ICU患者呼吸機使用率為38.33%, 導尿管使用率為92.82%, 中心靜脈導管使用率為42.85%; 呼吸機相關肺炎感染，導尿管相關尿路感染及導管相關的血液感染率。見表4。

2.5 ICU醫(yī)院感染危險因素分析

統(tǒng)計發(fā)生醫(yī)院感染患者性別、年齡、住ICU時間、侵入性操作等相關因素。ICU醫(yī)院感染59例患者中，男45例，占76.27%, 女14例，占23.7%; 年齡組以中老年為主，其中<60歲患者27例，占45.76%，年齡≥60歲患者32例，占54.24%。住院時間≥10 d醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于<10 d的患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表5。

3 討 論

3.1 醫(yī)院感染發(fā)病情況

2011年—2012年對綜合ICU患者監(jiān)測顯示, ICU醫(yī)院感染發(fā)生率為3.52%, 例次感染率為3.70%, 例次千日感染率為16.67‰, 調(diào)整后日感染例次率為5.04‰, 遠低于章華萍[1]等報道的17.47%ICU醫(yī)院感染率，可能是本院處于農(nóng)村地區(qū)，一部分患者考慮經(jīng)濟原因要求盡早轉出ICU導致住ICU日相對減少所致；另一原因是本院ICU接收手術后麻醉復蘇患者較多，這類患者多于入住48 h內(nèi)轉出，故本院ICU的醫(yī)院感染發(fā)生率偏低。統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病情況與全院同期相比較，ICU醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于全院同期醫(yī)院感染發(fā)病率，差異有統(tǒng)計學意義，這與國內(nèi)相關文獻報道一致[2]，分析原因與ICU患者較普通病區(qū)病情危重，侵入性操作多，患者抵抗力低，使用多種抗菌藥物等因素有關。

表4 ICU 3種類型留置管道相關感染率

表5 ICU醫(yī)院感染單因素分析[n(%)]

3.2 醫(yī)院感染部位

62例次ICU醫(yī)院感染中，以下呼吸道感染為主，這與國內(nèi)外相關文獻報道一致[3-4]。下呼吸道感染與呼吸道的侵入性操作有關，ICU患者病情危重，大多數(shù)排痰不暢，或有氣管切開、氣管插管、使用呼吸機，反復吸痰等侵入性操作，損傷了呼吸道天然免疫屏障，造成下呼吸道感染。因此應提醒醫(yī)務人員嚴格掌握侵入性操作的適應證，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，以減少呼吸道感染的發(fā)生。監(jiān)測結果顯示，ICU導尿管相關尿路感染率(CAUTI)偏低，分析原因與臨床重視程度不夠，尿液標本的送檢率較低，導致無癥狀菌尿的漏診有關，這也提醒作者今后應關注ICU患者CAUTI的監(jiān)測，臨床應做好置管護理。

3.3 醫(yī)院感染病原菌

本組資料顯示本院ICU醫(yī)院感染病原菌為G-桿菌為主，與國內(nèi)報道一致[5]，主要以多重耐藥的不動桿菌為主。G+球菌以MASA為主。常見病原菌耐藥現(xiàn)象嚴重。提醒臨床醫(yī)師應及時送檢病原學標本，在選擇抗菌藥物時，應根據(jù)患者的臨床癥狀，細菌培養(yǎng)和藥敏結果合理用藥，尤其是高效廣譜抗菌藥物，在使用過程中應嚴密監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染者，立即爭取隔離措施，以有效控制感染。

3.4 器械使用率及器械相關感染率

2年監(jiān)測結果統(tǒng)計，ICU患者呼吸機使用率為38.33%，導尿管使用率為92.82%，中心靜脈導管使用率為42.85%。ICU呼吸機相關性肺炎(VAP)例次千日感染率為29.45‰，VAP為ICU醫(yī)院感染首位，與張莉利等[6]報道類似。分析原因為ICU患者氣管切開或氣管插管和機械通氣患者較多，使用呼吸機輔助呼吸、吸痰等多種侵入性操作和創(chuàng)傷性治療為外源性感染增加了機會，而病房環(huán)境、空氣污染、器械污染、消毒隔離措施不嚴密亦可造成病房菌的間接傳播引起醫(yī)院感染。因此，要求臨床醫(yī)務人員必須采取針對性干預措施，加強對呼吸機管道的管理，病情穩(wěn)定時盡早撤機，減少侵襲性操作，嚴格無菌操作規(guī)程；加強口腔護理，置患者于半臥位；感染患者根據(jù)藥敏結果應用抗生素；加強環(huán)境清潔消毒，防止外源性感染，只有采取集束性護理措施才能有效降低呼吸機相關肺炎的發(fā)生。值得一提的是，連續(xù)2年的目標性監(jiān)測結果顯示，ICU患者呼吸機相關性肺炎(VAP)呈下降趨勢，其中2011年為31例次，例次千日感染率40.79‰，2012年為11例，例次千日感染率16.52‰。分析原因與能及時地采取集束化干預措施有很大的關系。感染管理科通過目標性監(jiān)測發(fā)現(xiàn)2011年VAP發(fā)生率持續(xù)處于較高水平，及時匯總分析反饋至科室，協(xié)助積極查找易感因素，加強培訓，經(jīng)落實無菌操作技術、半臥位、合理用藥、手衛(wèi)生等集束性干預措施，2012年ICU VAP發(fā)生率明顯下降。本組資料ICU醫(yī)院感染單因素分析得出，氣管切開、深V導管、住ICU時間、機械通氣時間和入ICU病情是ICU醫(yī)院感染的危險因素。年齡越大，基礎疾病越多，住ICU時間越長等患者，醫(yī)院感染發(fā)病率越高，與國內(nèi)報道一致[7]。老年患者免疫功能減退，抵抗力差且患者嚴重的基礎疾病加上侵入性操作等極易發(fā)生醫(yī)院感染，其他因素如住院時間長，病情相對較重，抗感染能力低下、氣管切開、吸痰等侵入性操作，亦可增加感染機會，所以盡量縮短患者在ICU的住院時間，是降低感染率的重要環(huán)節(jié)。

綜上所述，連續(xù)2年的ICU醫(yī)院感染目標性監(jiān)測結果顯示，基層醫(yī)院綜合ICU是醫(yī)院感染的高發(fā)病區(qū)，下呼吸道感染居多，VAP尤其突出，據(jù)文獻報道，VAP發(fā)生率為15%～60%，死亡率為25%～76%[8]，是導致ICU患者高死亡率的重點因素之一。應重點關注年齡大，住院時間長、侵入性操作多的高危患者，針對性地采取VAP集束化干預策略，有效降低VAP的發(fā)生率，從而降低ICU醫(yī)院感染發(fā)生率。

[1] 章華萍, 張玉琴, 鄭丹, 等. 綜合性ICU醫(yī)院感染目標性監(jiān)測分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志, 2011, 21(1): 49.

[2] 董葉麗, 賈鳴, 宗酉明, 等. ICU患者醫(yī)院感染目標性監(jiān)測研究[J].中國微生態(tài)學雜志, 2005, 17(5): 365.

[3] 陳紅平, 魏紅記, 延瑩婷, 等 .重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染特點及危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志, 2010, 20(12): 1685.

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[6] 張莉莉, 左改珍. 重癥監(jiān)護室醫(yī)院感染目標性監(jiān)測分析與對策[J].中國感染控制雜志, 2008, 7(2): 103.

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