乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的臨床療效及安全性

陸 萍, 施亞周

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院 普外科, 上海, 202150)

乳腺癌為女性最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，發(fā)生率僅次于宮頸癌，約占惡性腫瘤的8%～10%，臨床主要采用外科手術(shù)切除治療早期乳腺癌。腋窩淋巴結(jié)清掃是乳腺癌腫瘤分期、了解乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、決定后續(xù)治療方案及判斷患者預(yù)后的重要依據(jù)，因此是治療乳腺癌的關(guān)鍵[1]。傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃(ALND)術(shù)中可損傷或切除肋間臂神經(jīng)，造成患者術(shù)后出現(xiàn)以臂、腋窩及側(cè)胸壁等部位，有感覺(jué)障礙、麻木、疼痛及上肢活動(dòng)受限等為主的乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征(PMPS)，給患者術(shù)后生存質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響[2-3]。本研究對(duì)接受乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)保留肋間臂神經(jīng)治療患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月-2013年6月本院收治的60例乳腺癌患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。實(shí)驗(yàn)組年齡36～68歲，平均(45.3 1.2)歲；TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期16例(Ⅱa期9例，Ⅱb期7例)，Ⅲ期9例(Ⅲa期7例， Ⅲb期2例)； 病理類(lèi)型：非浸潤(rùn)性癌4例，浸潤(rùn)性非特殊癌19例，早期浸潤(rùn)性癌2例，浸潤(rùn)性特殊癌5例；病變部位：左側(cè)6例，右側(cè)9例，內(nèi)下象限1例，內(nèi)上象限3例，外下象限4例，外上象限7例。對(duì)照組年齡35～66歲，平均(43.2 1.3)歲；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期15例(Ⅱa期9例，Ⅱb期6例)，Ⅲ期11例(Ⅲa期8例， Ⅲb期3例)；病理類(lèi)型：非浸潤(rùn)性癌3例，浸潤(rùn)性非特殊癌18例，早期浸潤(rùn)性癌5例，浸潤(rùn)性特殊癌4例；病變部位：左側(cè)5例，右側(cè)10例，內(nèi)下象限1例，內(nèi)上象限4例，外下象限3例，外上象限7例。2組患者年齡、TNM分期、病理類(lèi)型及病變部位等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為乳腺癌，排除伴有嚴(yán)重肝腎功能損傷、血小板異常及凝血功能障礙。

1.2 治療方法

對(duì)照組切除肋間臂神經(jīng)，實(shí)驗(yàn)組保留肋間臂神經(jīng)。改良根治術(shù)的手術(shù)方法為常規(guī)分離皮瓣，自上而下及自?xún)?nèi)而外將整個(gè)乳腺連同深面胸大肌筋膜及皮下脂肪整塊分離至腋窩。保乳手術(shù)者選擇放射狀切口或弧形切口，切除腫瘤深面胸肌筋膜及周?chē)Ｈ橄俳M織，以使病理檢查切緣陰性。若病理檢查顯示為切緣陽(yáng)性，擴(kuò)大切除范圍。切緣仍為陽(yáng)性者改行改良根治術(shù)。清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)，顯露腋靜脈及向下其屬支，自上而下及自?xún)?nèi)而外于鎖骨下徹底清掃腋窩淋巴脂肪組織，常規(guī)保留胸長(zhǎng)、胸背神經(jīng)，并于第2肋間隙與胸小肌外側(cè)緣交界處見(jiàn)與胸長(zhǎng)神經(jīng)相垂直的肋間臂神經(jīng)，直徑約為2 mm, 用組織鉗小心提起，自?xún)?nèi)向外解剖至上臂處，術(shù)中暴露肋間臂神經(jīng)并進(jìn)行保護(hù)，腋窩淋巴結(jié)清掃至Ⅱ水平，完成腋窩淋巴清掃術(shù)。若出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大融合固定或與肋間臂神經(jīng)及淋巴結(jié)粘連的，放棄保留肋間臂神經(jīng)而及時(shí)予以切除治療。觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)異常情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較

接受治療后，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為(105.3±16.4) min, 術(shù)中出血量為(82.5±22.3) mL, 清掃淋巴結(jié)數(shù)目為(16.4±2.5)個(gè)；對(duì)照組分別為(95.4±15.1) min、(78.3±20.1) mL及(16.9±4.9)個(gè)，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組術(shù)中出血量及清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較

2.2 2組上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)異常發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥比較

實(shí)驗(yàn)組患者上臂內(nèi)側(cè)出現(xiàn)疼痛、燒灼感及麻木等異常感覺(jué)者4例(13.3%), 對(duì)照組患者上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)異常者25例(83.3%), 實(shí)驗(yàn)組上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)異常發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)2例皮瓣壞死，3例皮下積液，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%；對(duì)照組皮瓣壞死1例，皮下積液5例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%, 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)異常發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

乳腺癌臨床表現(xiàn)包括乳腺腫塊、乳腺溢液、乳腺溢血等，是乳腺最常見(jiàn)的惡性腫瘤。根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查可以確定病變的存在，并可進(jìn)行準(zhǔn)確的定位和定量，定性診斷準(zhǔn)確率較高，可達(dá)90%以上。早期診斷和鑒別診斷對(duì)選擇合理的治療方法十分重要，是延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量的前提。乳腺癌臨床治療主要包括手術(shù)治療、化學(xué)藥物治療、放射治療、內(nèi)分泌治療及分子靶向治療等。多采用以手術(shù)治療為主，放療、化療及內(nèi)分泌治療為輔的綜合性治療方法。其中手術(shù)治療是最常用和最基礎(chǔ)的治療方法，不僅可直接切除癌腫本身及其周?chē)?rùn)，而且可以對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。該方法適用于治療病灶仍局限于局部及區(qū)域淋巴結(jié)的乳腺癌患者[4-5]。但該術(shù)式在切除癌腫及區(qū)域淋巴結(jié)的同時(shí)，也將區(qū)域內(nèi)重要的胸壁神經(jīng)切除，可能造成相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域功能障礙。研究[6]表明，術(shù)中在不影響術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及徹底切除原發(fā)腫瘤的前提下，盡可能保留患者手臂感覺(jué)的正常功能，避免嚴(yán)重影響患者正常生活是治療的關(guān)鍵。臨床乳腺癌手術(shù)治療術(shù)式主要為保乳手術(shù)及改良根治術(shù)，其中傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)強(qiáng)調(diào)保護(hù)胸背神經(jīng)及胸長(zhǎng)神經(jīng)，但對(duì)肋間臂神經(jīng)的保護(hù)未引起足夠重視，使許多乳腺癌患者術(shù)后生存質(zhì)量受到了嚴(yán)重影響。肋間臂神經(jīng)屬于感覺(jué)神經(jīng)，支配上臂、腋窩及側(cè)胸壁皮膚的感覺(jué)，乳腺根治術(shù)損傷肋間臂神經(jīng)后會(huì)導(dǎo)致患者局部感覺(jué)功能異常，出現(xiàn)相應(yīng)部位的疼痛和麻木等，影響其生活質(zhì)量[7]。保留肋間神經(jīng)術(shù)式強(qiáng)調(diào)在清掃腋窩淋巴脂肪組織的同時(shí)常規(guī)保留胸長(zhǎng)、胸背神經(jīng)，并于第2肋間隙與胸小肌外側(cè)緣交界處暴露肋間臂神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，若出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大融合固定或與肋間臂神經(jīng)及淋巴結(jié)粘連，則放棄保留肋間臂神經(jīng)而及時(shí)予以切除治療。研究顯示[8], 乳腺癌根治術(shù)中一并切除肋間臂神經(jīng)會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛、麻木、酸脹等感覺(jué)及腋窩無(wú)汗癥等，發(fā)生比例可達(dá)70%以上，而保留肋間臂神經(jīng)可顯著降低上述癥狀的發(fā)生。說(shuō)明常規(guī)乳腺癌手術(shù)對(duì)肋間神經(jīng)切除或損傷后，可影響相應(yīng)肢體感覺(jué)功能，降低患者生活質(zhì)量[9-11]。但并非所有接受常規(guī)乳腺癌手術(shù)治療的患者均存在上肢感覺(jué)功能異常，分析原因可能與肋間臂神經(jīng)存在廣泛的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)溝通，部分代償肋間神經(jīng)損傷對(duì)感覺(jué)功能的影響有關(guān)[12-15]。這可解釋實(shí)驗(yàn)組少數(shù)患者存在感覺(jué)功能異常而對(duì)照組少數(shù)患者無(wú)明顯感覺(jué)功能異常的情況。有研究[16]顯示，保留肋間臂神經(jīng)的同時(shí)并不影響區(qū)域淋巴結(jié)清掃的質(zhì)量及實(shí)體腫瘤切除的完整性，因?yàn)楸Ａ衾唛g神經(jīng)的前提是肋間神經(jīng)未遭到癌腫或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)；而當(dāng)肋間神經(jīng)受累時(shí)，則應(yīng)該一并將肋間神經(jīng)切除。也有研究[17]結(jié)果顯示，保留肋間臂神經(jīng)的術(shù)式對(duì)乳腺癌復(fù)發(fā)率無(wú)顯著影響，在與對(duì)照組的比較中，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明該術(shù)式對(duì)乳腺癌療效可靠。本研究顯示，保留肋間臂神經(jīng)治療上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)的異常率為13.3%, 切除肋間臂神經(jīng)后上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)的異常率為83.3%, 前者的上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)異常發(fā)生率低于后者，比較有顯著差異；另外，保留肋間臂神經(jīng)術(shù)后出現(xiàn)皮瓣壞死及皮下積液等并發(fā)癥的概率為16.7%, 低于切除肋間臂神經(jīng)的術(shù)后并發(fā)

癥發(fā)生率20.0%, 但無(wú)顯著性差異。上述結(jié)果表明：乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)中暴露并保留肋間臂神經(jīng)不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，不影響根治性，且能顯著降低患者上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)異常的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，可作為乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的理想方法。與以往研究結(jié)果相結(jié)合，保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌根治術(shù)不僅具有可靠療效，且未降低患者生存率，也未增加患者復(fù)發(fā)率，可明顯提高生活治療，應(yīng)用價(jià)值高。綜上所述，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)保留肋間臂神經(jīng)不影響術(shù)后并發(fā)癥，有助于降低患者上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)異常的發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用。

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