慢性阻塞性肺疾病急性加重合并菌陽肺結核的臨床特點及易感因素分析

陳銀松, 陳曉蛟, 朱慕云, 張 設

(1.江蘇省揚州市第三人民醫院, 江蘇 揚州, 225002; 2.江蘇省蘇北人民醫院, 江蘇 揚州, 225001)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)和肺結核都是呼吸系統常見多發病，由于二者臨床癥狀均表現為慢性咳嗽、咳痰、氣急及低熱乏力，在COPD急性加重時，極易掩蓋肺結核病的臨床表現，造成肺結核的誤診、漏診，成為潛在的傳染源。本研究探討COPD急性加重合并菌陽肺結核的臨床特點及易感因素，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共納入COPD急性加重合并菌陽肺結核患者76例，其中男63例，女13例；年齡48～82歲，平均年齡66.3歲; COPD病程6～36年，平均22年；有肺結核病史者62例，合并Ⅱ型糖尿病患者54例，應用糖皮質激素治療者52例；全部病例符合COPD急性加重的診斷標準，并均由痰檢查(涂片或集菌法)及抗酸桿菌確診；肺結核分型包括Ⅱ型(粟粒性肺結核)3例，Ⅲ型(繼發型肺結核)71例，Ⅳ型(結核性胸膜炎)2例；確診時間≤1周 73例，>1周 3例。所有患者均有不同程度的咳嗽、咳痰及氣喘，其中咯血(血痰或血絲痰)70例，發熱40例，盜汗32例。

1.2 臨床檢查

影像學檢查：X線胸片或CT結果：多病灶混合存在68例，粟粒樣結節3例，纖維索條狀陰影伴空洞5例，胸腔積液雙肺中下野浸潤2例；實驗室檢查：低蛋白血癥61例，血沉增快73例；結核菌純蛋白衍生物(PPD)試驗陽性47例。

1.3 臨床特點及易感因素分析

76例COPD急性加重合并菌陽肺結核患者的臨床特點及易感因素見表1。結果提示，咯血、血沉增快及影像學上多病灶混合存在最具鑒別診斷價值(P<0.01); 低蛋白血癥、應用糖皮質激素、合并糖尿病、既往有肺結核史，可能是肺結核活動的主要誘發因素(P<0.05)。

表1 COPD急性加重合并菌陽肺結核的臨床特點及易感因素

2 討 論

COPD是呼吸系統最常見的疾病之一，患者病程遷延伴肺組織結構的破壞，表現為慢性、進行性加重的病程。近年來的人群研究[1]結果證實，除了吸煙和感染以外，在結核病高發的國家和地區，肺結核病也是COPD的重要危險因素。COPD患者常表現有如下特點: ① 肺及支氣管結構性病變使肺功能持續下降，能量消耗增加導致營養不良；同時因機體退行性改變、反復感染或合并糖尿病，導致免疫功能進一步下降，成為肺結核的易感人群; ② 在COPD的長期治療的過程中，部分患者長期使用了糖皮質激素治療，使肺結核病的風險也明顯升高。近來的研究[2]顯示，長期吸入糖皮質激素將增加慢性呼吸道疾病患者合并結核病的風險, 吸入糖皮質激素是X線胸片尚正常的患者發生肺結核的獨立危險因子; ③ 結核病既是COPD的鑒別診斷之一，又是其潛在的并發癥[3-4], 部分患者曾有感染肺TB史，由于COPD患者肺及支氣管結構性病變及血管床的減少，引流不良，導致治療效果不良，致病菌難以被殺滅，成為將來復發及傳染的根源。COPD合并陳舊性肺結核病變，會使患肺結核的風險顯著增加，既往肺結核病史也是COPD患者發生活動性肺結核的獨立危險因素[5]; ④ COPD患者易反復繼發肺部感染，致使肺部原有病變廣泛，在影像學檢查常表現為多發的混合病灶[6], 往往掩蓋肺結核病灶，加之臨床表現不典型，極易造成誤診、漏診，延誤早期治療。本文總結76例COPD急性加重合并菌陽肺結核的患者的臨床特點及易感因素如下: ① 主要為男性患者，可能與男性患者長期吸煙，慢支及肺氣腫高發有關。咯血70例(占92.3%, 血痰或血絲痰)是最常見的臨床癥狀，而低熱及盜汗卻不典型，可能被COPD所固有的胸悶氣促及感染的癥狀所掩蓋; ② 76例患者中低白蛋白血癥61例(80.3%)、應用糖皮質激素52例(68.4%)、合并糖尿病54例(71.1%)、既往有肺結核史62例(81.6%)，上述因素考慮為感染或誘發肺結核活動的主要因素; ③ 影像學無明顯特征性, 76例患者中多病灶混合68例(89.5%), 血沉大于20 mm/hr者73例(96.1%), 這兩項指標雖無特征性，但具有重要的鑒別診斷價值。而PPD檢查無顯著差異，考慮與老年患者免疫力低下有關。COPD急性加重患者,特別是有營養不良、長期應用糖皮質激素治療、合并糖尿病及既往有結核病史者，需高度警惕合并活動性肺結核的可能性。應在治療COPD急性加重癥狀的同時，反復痰(涂片或集菌法)找抗酸桿菌，及時檢查胸部CT、血沉等，必要時行支氣管鏡或活組織病理檢查，盡快明確診斷，給予及時治療。

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