高通量血液透析對(duì)尿毒癥性皮膚瘙癢的療效觀察

凌琳 周采平 齊永扎 馮曉彤 余海燕

·論著·

高通量血液透析對(duì)尿毒癥性皮膚瘙癢的療效觀察

凌琳 周采平 齊永扎 馮曉彤 余海燕

目的探討高通量血液透析(HFHD)對(duì)尿毒癥性皮膚瘙癢的治療效果。方法選擇我科尿毒癥皮膚瘙癢患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組采用HFHD，對(duì)照組采用低通量血液透析(LFHD)。每周透析時(shí)間均為12h，治療時(shí)間4周。觀察2組治療4周后血尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)、血清鈣(Ca2+)、磷(P3-)、甲狀旁腺激素(PTH)的變化以及患者皮膚瘙癢緩解情況。結(jié)果HFHD組患者皮膚瘙癢的緩解率為83.3%，高于HD組(36.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；HFHD組血P3-、PTH較LFHD組下降明顯(P<0.01)；但BUN、SCr、Ca2+的下降程度兩組間無(wú)差異(P>0.05)。結(jié)論HFHD能有效治療尿毒癥性皮膚瘙癢。

高通量透析；尿毒癥；皮膚瘙癢

尿毒癥性皮膚瘙癢(uremic pruritus,UP)又稱慢性腎臟疾病相關(guān)性瘙癢(CKD-rP)，簡(jiǎn)稱尿毒癥性瘙癢癥，是終末期腎病患者常見(jiàn)的臨床癥狀之一，維持性血液透析患者的發(fā)病率高達(dá)50%～90%[1]。UP是一個(gè)系統(tǒng)性病變而非單純的皮膚疾病，不僅干擾其睡眠和工作，也可帶來(lái)皮膚感染、皮膚破損等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，同時(shí)影響著透析的轉(zhuǎn)歸，使患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加15%～17%[2]。低通量血液透析(LFHD)對(duì)小分子物質(zhì)的清除率雖高，但不能有效清除中、大分子物質(zhì)。Davenport等[3，4]研究表明，UP與血液中中大分子毒素積累密切相關(guān)，高通量有效清除中大分子物質(zhì)。我院2012年2月至2013年2月采用高通量血液透析(high-flux hemodialysis,HFHD)治療尿毒癥性皮膚瘙癢，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年2月至2013年2月尿毒癥血液透析患者60例，男34例，女26例；透析齡14～58個(gè)月；年齡21～75歲，平均年齡(54.9±14.6)歲。原發(fā)病：慢性腎炎28例，糖尿病腎病22例，高血壓腎病5例，多囊腎5例。所有患者均表現(xiàn)為皮膚瘙癢，瘙癢發(fā)生的時(shí)間分別為血液透析后1～12個(gè)月，排除原發(fā)性皮膚病引起的皮膚瘙癢。

1.2 分組 60例診斷為尿毒癥瘙癢的血液透析患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，男18例，女12例；年齡22～73歲；對(duì)照組30例，男16例，女14例；年齡21～75歲。

1.3 治療方法 觀察組采用尼普洛PES-150DS一次性血液透析器，面積1.5m2，超濾系數(shù)42 ml·h-1·mm Hg-1，血流量250～300 ml/min，透析液流量800 ml/min；對(duì)照組采用金寶Polyflux14l一次性血液透析器,面積1.4 m2，超濾系數(shù)10 ml·h-1·mm Hg-1，血流量250 ml/min，透析液流量500 ml/min。2組患者均每周透析3次，每次4h，低分子肝素抗凝。2組患者透析前后均采用問(wèn)卷調(diào)查的方式進(jìn)行皮膚瘙癢評(píng)分。2組患者性別比、年齡、原發(fā)病、瘙癢評(píng)分、生化指標(biāo)經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.4 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) 每組患者均在治療前及治療4周后進(jìn)行瘙癢評(píng)分并檢測(cè)血BUN、SCr、Ca2+、P3-、PTH 變化情況。

1.4.1 皮膚瘙癢評(píng)分：采用Dirk R Kuypers[5]的方法進(jìn)行評(píng)分，按瘙癢的程度、分布、頻率和睡眠干擾情況進(jìn)行評(píng)分，具體如下：①根據(jù)抓撓后瘙癢程度進(jìn)行評(píng)分：不需抓撓為1分，需抓撓但無(wú)抓傷為2分，抓撓后瘙癢持續(xù)無(wú)緩解為3分，抓撓后瘙癢仍持續(xù)伴皮膚抓傷4分，出現(xiàn)煩躁不安5分；②按瘙癢分布范圍評(píng)分：?jiǎn)蝹€(gè)部位1分，多個(gè)部位2分，全身瘙癢3分；③對(duì)發(fā)作頻率評(píng)分：瘙癢每4次短時(shí)發(fā)作(每次至少10 min)或1次長(zhǎng)時(shí)間(每次多于10 min)，無(wú)法忍受為5分；④對(duì)睡眠干擾評(píng)分，因皮膚瘙癢而蘇醒1次為2分，最高14分。各項(xiàng)得分相加代表患者瘙癢程度。24 h最高總得分40分。1～8分為輕度瘙癢，9～18分為中的瘙癢，19～40為重度瘙癢。

1.4.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：治療后瘙癢評(píng)分總得分﹤10分為明顯緩解，瘙癢評(píng)分總分﹤20 分為部分緩解，>20分為無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1 2組患者透析前后皮膚瘙癢情況 HFHD組治療前輕度皮膚瘙癢發(fā)生率為16.7%(5/30)，中度皮膚瘙癢發(fā)生率為23.3%(7/30)，重度皮膚瘙癢發(fā)生率為60.0%(18/30)；LFHD組治療前輕度皮膚瘙癢發(fā)生率為16.7%(5/30)，中度皮膚瘙癢發(fā)生率為30.0%(9/30)，重度皮膚瘙癢發(fā)生率為53.3%(16/30)。2組患者皮膚瘙癢情況無(wú)差異(χ2=0.37，P=0.83)。2組患者治療4周后原有皮膚瘙癢程度均明顯改善，其中HFHD組治療緩解率達(dá)83.3%，LFHD組治療緩解率為36.7%，兩組差異有意義(χ2=13.61，P<0.01)。HFHD組治療4周后，中、重度瘙癢率由83.3%降至16.7%(χ2=26.67，P<0.01)，而LFHD組未下降(χ2=3.09，P=0.08)。見(jiàn)表1、2。

表1 2組患者治療4周后皮膚瘙癢緩解程度的比較 n=30，例(%)

表2 2組患者治療前后皮膚瘙癢評(píng)分結(jié)果比較 例(%)

2.2 2組患者治療前后血清BUN、SCr、Ca2+、P3-和PTH情況 治療組和對(duì)照組治療4周后血BUN、SCr和Ca2+的變化無(wú)差異(P>0.05)，而血P3-和PTH的變化在2組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明HFHD治療組血清BUN、SCr、Ca2+值下降與LFHD治療組基本相同，而血清P3-和PTH值下降較HD組更明顯。見(jiàn)表3、4。

表3 2組治療前后血清BUN、SCr、Ca2+變化情況

組別BUN治療前治療后SCr治療前治療后Ca2+治療前治療后HFHD組39.1±8.324.2±4.11.2±0.40.89±0.21.6±0.32.5±0.3LFHD組38.2±8.626.1±4.61.3±0.50.91±0.21.7±0.22.4±0.2t值0.411.690.930.171.061.82P值0.680.100.360.860.290.07

表4 2組治療前后血清P3-、PTH的變化情況

組別P3-(mmol/L)治療前治療后PTH(ng/L)治療前治療后HFHD組2.9±0.81.4±0.3410.2±20.3310.6±13.5LFHD組2.8±0.61.8±0.3400.8±21.1330.1±28.5t值0.826.291.763.39P值0.41<0.010.08<0.01

3 討論

3.1 尿毒癥性皮膚瘙癢的發(fā)病機(jī)制 在尿毒癥患者中，隨著維持性血液透析時(shí)間的延長(zhǎng)，皮膚瘙癢的發(fā)生率也明顯增加，嚴(yán)重影響了尿毒癥血液透析患者的生活質(zhì)量。UP的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、肥大細(xì)胞增生、組胺分泌異常、中大分子毒素積累、皮膚微血管病變等密切相關(guān)[7]。國(guó)外Dugas_Breit等[8]研究表明PTH增高可引起高鈣血癥、皮膚鈣化和刺激皮膚肥大細(xì)胞激活釋放組織胺導(dǎo)致皮膚瘙癢，因而PTH增高被認(rèn)為是皮膚瘙癢的一個(gè)重要病因。本研究中隨著PTH的下降，患者的皮膚瘙癢明顯改善，進(jìn)一步證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

3.2 HFHD治療尿毒癥患者皮膚瘙癢的優(yōu)勢(shì) 傳統(tǒng)的血液透析治療(低通量透析器)是利用超濾和滲透及溶質(zhì)彌散作用，針對(duì)小分子毒素進(jìn)行清除，水分超濾好，但對(duì)中分子物質(zhì)清除能力較弱，容易出現(xiàn)中大分子毒素的蓄積。高通量透析器是根據(jù)透析膜的通透性大小及透析器超濾系數(shù)來(lái)定義的，一般指超濾系數(shù)超過(guò)20 ml·h-1·mm Hg-1的濾器[9]，有效清除中大分子物質(zhì)[3，4]。并且由于高通量膜的生物相容性好，可有效抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少炎性因子釋放或增加清除率[10]，有利于皮膚瘙癢的緩解。研究表明，長(zhǎng)期采用HFHD有利于維持低水平的PTH水平，使血磷下降，避免了對(duì)甲狀旁腺的過(guò)度刺激而導(dǎo)致的甲狀旁腺素的分泌增多[7]。

3.3 防止反超濾現(xiàn)象 高通量透析器由于透析膜的通透性大，容易發(fā)生反超濾。反超濾是指透析液側(cè)流向血液側(cè)。反超濾是否發(fā)生取決于跨膜壓，因此透析過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)跨膜壓變化，可通過(guò)提高跨膜壓、適當(dāng)提高血流量、脫水量少的患者給予補(bǔ)液增加超濾量等措施，來(lái)防止反超現(xiàn)象發(fā)生。

3.4 使用超純透析液或加用去內(nèi)毒素濾器 高通量透析器孔徑大，透析液可穿過(guò)透析膜進(jìn)入血液側(cè)。如果透析液被細(xì)菌污染，其中的內(nèi)毒素可能相對(duì)容易通過(guò)透析濾器膜進(jìn)入血液，引起患者發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)。出現(xiàn)反超濾時(shí)，這種不良反應(yīng)更易發(fā)生。因而，透析中心平時(shí)需做好水處理系統(tǒng)的消毒處理。我院已全部使用超純凈透析液并加用細(xì)菌內(nèi)毒素過(guò)濾器，治療過(guò)程中無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)出現(xiàn)。

本研究采用HFHD對(duì)尿毒癥皮膚瘙癢患者進(jìn)行治療，30例患者治療后，血P3-、PTH都顯著下降，患者皮膚瘙癢均有不同程度的改善，從而進(jìn)一步提高了患者的生活質(zhì)量。因此，對(duì)于維持性血液透析患者并發(fā)頑固性皮膚瘙癢，HFHD無(wú)疑是一種行之有效的治療方法。

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2014-01-02)