宮頸雙“C”環扎治療宮頸機能不全臨床研究

王亞男 馬艷宏 李偉娟 張艷宏

·論著·

宮頸雙“C”環扎治療宮頸機能不全臨床研究

王亞男 馬艷宏 李偉娟 張艷宏

目的觀察宮頸雙“C”環扎治療宮頸機能不全患者的臨床效果，并探討影響療效的相關因素。方法40例妊娠并發宮頸功能不全患者，隨機分為2組，于妊娠15～18周進行宮頸內口雙“C”環扎及傳統改良后Mc Donald法，觀察臨床效果及妊娠結局。結果雙“C”環扎組延長妊娠至足月妊娠18例(90%),早產1例(5%),流產1例(5%),胎兒成活19例(95%)，傳統手術組足月妊娠14例(70%),早產5例(25%),流產1例(5%),胎兒成活17例(85%)。結論選用Mersilene環扎帶在適宜的妊娠時機行雙“C”宮頸環扎術，能夠明顯延長孕周，改善妊娠結局。

宮頸功能不全；流產；環扎術；環扎帶

在早產及自然流產病例中絕大部分存在宮頸機能不全因素，宮頸機能不全(cervical incompetence) 指在沒有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷不能維持妊娠至足月。典型的臨床表現為孕中期或孕晚期的早期宮頸無痛性擴張， 伴有妊娠囊膨入陰道， 隨后不成熟胎兒娩出。若不予糾正則反復發生，是造成不良妊娠結局的主要原因。隨著宮頸環扎術的誕生及不斷改良，治療宮頸機能不全已達有較高的成功率。本研究應用環扎帶于孕15～18周于宮頸內口行雙“C”字環扎，于孕37周拆線，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2012年12月，我院收治的40 例妊娠并發宮頸功能不全患者。年齡25～40歲，平均年齡26.5歲；孕次2～7次，平均3～7次。其中30例患者為1次以上的難免流產史，4例有孕 28 ～30 周的早產史，無胎兒存活。28例患者為非孕期經宮頸機能檢測提示均順利通過8 號 Hegar 擴宮器。全部病例根據病史、術前體檢及 B 超檢查均未發現子宮及生殖道畸形，未發現胎兒、胎盤異常和嚴重內分泌疾病。無持續宮縮，宮頸管未消失，不合并陰道炎。患者的環扎孕周為15 ～ 18 周。隨機分為2個手術組。

1.2 診斷標準 (1)有明確的多次中期妊娠自然流產史。(2)流產時常無先兆癥狀，既往無子宮收縮痛而頸管消失，羊膜囊突出。(3)非妊娠期時，可將 8 號宮頸擴張器無阻力地置入宮頸內直至宮腔。(4)非妊娠期時子宮輸卵管造影(HSG)證實子宮峽部漏斗區呈管狀擴大。(5)非妊娠期時超聲測量宮頸管寬徑>0.6 cm。(6)妊娠期B超提示宮頸長度<2.6 cm。具備上述診斷標準第 1 條， 并符合其他5 條中任何1 條即可確診。

1.3 術前準備 常規實驗室檢查，陰道分泌物檢查，排除陰道急性炎癥，常規婦科檢查了解宮頸情況，B超測量術前宮頸長度以便術后對比，了解胎盤位置，排除低置胎盤情況。陰道準備，每日碘伏擦拭陰道，每日靜點硫酸鎂10～15 g抑制宮縮，術前連續靜點3～5 d。

1.4 手術方法 宮頸雙“C”環扎具體步驟：(1)術前需排空膀胱，應用硬膜外麻醉，患者取截石位，同時消毒外陰與陰道。(2)常規消毒鋪巾，暴露宮頸，辨認膀胱反折，陰道拉鉤上推膀胱，于反折下約0.3cm水平，應用無菌Mersilene環扎帶，分別于宮頸2點方向垂直進針，并穿透肌層及宮頸管于4點位置出針，于對側宮頸9點處打結。第二條環扎帶，自宮頸10點方向垂直進針，穿透肌層及宮頸管，從8點方向出針，于3點位置打結，并留置足夠長度以便日后拆線。(3)碘伏擦凈陰道的血跡，并填塞碘仿砂條，24 h后取出。另一組用10號絲線間斷套膠管，行改良后McDonald法環扎宮頸。

1.5 術后處理 術后保持外陰清潔,保留尿管約24小時，避免患者活動，前3日盡量無渣飲食，保持大便通暢，繼續保胎治療5～7 d并加用抗生素預防感染,復查陰道分泌物，若陰道分泌物伴有陰道炎者需同時治療陰道炎癥。術后要求臥床休息，密切注意體溫、腹痛、陰道流血、 流液及陰道分泌物等情況,無異常情況者,可出院門診隨診，定期孕檢，在分娩前或孕37周后拆除縫線。

2 結果

手術結果40例患者手術過程順利，術中均無胎膜破裂、大出血等術中并發證。研究組(雙“C”環扎)：術后1例因感冒，持續咳嗽于孕20周難免流產，提前拆線，1例于孕35周早產，新生兒存活，余18例均妊娠到足月，其中陰道分娩15例，剖宮產分娩4 例，新生兒均存活，平均孕周38.5周。對照組(McDonald法)，因術后陰道分泌物多，感染1例，于孕27周流產，胎兒無存活。早產5例，平均孕周34.2周，其中有3例新生兒存活，2 例新生兒死亡，3例分娩前宮頸撕傷。14例足月分娩,其中陰道分娩10例，剖宮產4例，新生兒均存活,平均孕周37.3周。2組比較，研究組的胎兒存活率明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);新生兒孕周及體重研究組明顯大于對照組手術組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料比較 n=20

3 討論

3.1 宮頸機能不全發病原因及診斷 目前宮頸機能不全原因及機制并不十分明了，包括先天性因素和后天性因素。先天性宮頸發育不良，主要考慮構成宮頸的膠原纖維減少，膠原平滑肌的比率降低致使宮頸維持宮內妊娠物的能力降低。后天因素主要包括手術損傷，產傷，如切除范圍較大的宮頸錐切，經產婦嚴重的宮頸撕傷等。

3.2 手術時機的選擇 實施宮頸環扎術時間報道不一。Harger等[1]認為，B超證實胎兒存活無異常，手術應在 13～16 孕周進行，Rand等[2]主張在妊娠10～16周實施。孕周過早易導致流產，孕周過大易失去手術機會。本研究宮頸環扎術孕周15～18周，手術成功率均能達到80%。 選取對象應不合并陰道炎癥，無急慢性感染，手術選取在既往流產或早產前孕周，術前做好充分陰道準備及保胎治療。

3.3 手術方式及影響妊娠結局因素 宮頸雙“C”環扎治療宮頸機能不全患者，手術選取Mersilene環扎帶穿透宮頸管，于宮頸兩側打結，能夠更加牢固緊縮宮頸，同時因無菌Mersilene環扎帶較寬，不會因長時間承力而致宮頸裂傷。術后再次測量宮頸長度，對比術前，能增長約(1.0±0.46)cm。從本研究結果可以看出，研究組手術成果率明顯高于對照組，足月娩，新生兒存活率及新生兒出生體重均高于對照組。分析失敗病例，我們發現，影響手術效果及妊娠結局的因素較多，如手術孕周，術前及術后是否存在感染，Kurup 等[3]報道，38 例選擇性宮頸環扎患者中5.6%有絨毛膜羊膜炎。陰道宮頸炎癥對手術敗有直接影響,術前常規行陰道檢查,了解宮頸情況,徹底而有效地治療潛在的感染,有利于手術取得滿意效果[4,5]。本實驗對照組術后流產1例，該患者發生陰道炎，宮頸及陰道分泌物培養結果主要為大腸埃希菌及糞場球菌感染，發生率為 5%，由此可見，環扎術后陰道炎的發生是引起環扎后妊娠失敗的主要原因。環扎后宮頸的損傷、環扎線及膠管的持續存留均是導致陰道感染的危險因素，那么無菌Mersilene環扎帶較傳統絲線及膠管更具優勢。術前及術后是否合并慢性疾病同樣對手術成敗起到重大影響，如長期反復慢性咳嗽及習慣性便秘患者，本研究組中1例患者因術后反復咳嗽，最終誘發頻繁宮縮，不得不提前拆線致手術失敗。同時可以注意到，術后超過95%患者絕對臥床休息，日常活動基本仰臥位完成，習慣性便秘患者由于排便困難可能有加重腹壓，誘發宮縮造成手術失敗。本實驗術后，常規孕婦口服益生菌及果糖纖維，無1例因便秘致手術失敗。且研究組患者約90%能達孕足月，于孕37周拆線后分娩足月新生兒，孕周較對照組明顯明顯延長。

3.4 宮頸環扎術的臨床價值 據報道宮頸機能不全的發生率約1%～2%,在妊娠16～28周習慣性流產中約占15%,造成妊娠結局不良,活產機會很少[6]。自而 Shirodkar和McDonald[7,8]分別于 1955年和 1957年對宮頸環扎術正式命名以來，宮頸環扎術至今已有50多年的歷史，但其手術效果目前仍存在爭議。但絕大多數學者認為，宮頸環扎手術對于治療宮頸機能不全是目前最有效的手段。本研究結果可看出無論是研究組還是對照手術組均能明顯延長孕周，提高新生兒生存率，改善妊娠結局。特別是宮頸雙“C”環扎治療宮頸機能不全患者，對于傳統手術環扎術在延長孕周，新生兒體重，妊娠結局方面有明顯優勢。宮頸環扎術對于不僅患者帶來了福音，同時節約了治療成本，減少反復住院保胎的費用。

綜上所述，宮頸雙“C”環扎治療宮頸機能不全患者，能夠延長患者孕周，能夠提高胎兒其成活率。且手術操作簡便，安全，對宮頸激惹小，是目前治療宮頸機能不全經濟、安全、有效的方法，值得我們廣泛應用及進一步研究。

1 Harger JH.Cerclage and cervical insufficiency:an evidence - based a-nalysis.Obstet and Gynecol，2002，100:1313.

2 Rand L，Norwitz ER.Current controversies in cervical cerclage.Seminars in Perinatology，2003，27:73.

3 Kurup M，Goldkrand JW.Cervical incompetence:Elective，emergen-cy，or urgent cerclage.Am J Obstet Gynecol，1999，181:240.

4 Romero R,Espinoza J,Goncalves LF,et al.The role of in fla mm ation and in fection in preter mbirth.Semin Reprod Med,2007,25:2139.

5 Hein M,Helmig RB,Schonheyder HC,et al.Aninvitro study of antibacterial properties of the cervical mu cous plug inpregnancy.Am J Obstet Gynecol,2001,185:586-592.

6 夏曉艷,黃醒華.宮頸機能不全的診治進展.實用婦產科雜志,2005,21:210-212.

7 Mc Donald IA.Suture of the cervix for inevit able miscarri age.J Obstet Gynaecol Br Emp,1957,64:346-350.

8 Shirodkar V.Anew method of operative treat ment for habit ual abor tions in the second trim ester of pregnancy.Antis eptic,1955,52:299-300.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.13.036

050011 河北省石家莊市第四醫院

R 711.74

A

1002-7386(2014)13-2006-03

2013-12-07)