BIS監測下右美托咪定用于ERCP診療術中麻醉效果的觀察

張許霞 張重陽 李衛 韓正陽

·論著·

BIS監測下右美托咪定用于ERCP診療術中麻醉效果的觀察

張許霞 張重陽 李衛 韓正陽

目的在BIS監測下，觀察右美托咪定用于內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)術中的麻醉效果，并與異丙酚進行比較。方法40例行ERCP的患者隨機分為2組，右美托咪定組和異丙酚組，每組20例。右美托咪定組給予負荷劑量的右美托咪定，隨后泵注；異丙酚組給予負荷量的異丙酚，隨后泵注。2組均按公斤體重給予舒芬太尼。當患者BIS<70時，開始手術操作。觀察和記錄麻醉用藥前、手術開始即刻、內鏡置入即刻、膽道造影時、手術結束時的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、脈搏氧飽和度(SpO2)及術中舒芬太尼的用量、手術時間、蘇醒時間、清醒時間、術中呼吸抑制及術后躁動的發生率。結果右美托咪定組用藥后各時間點的觀察指標變化幅度較小，術后蘇醒時間、清醒時間短于異丙酚組(P<0.05)，且不良反應發生率較低。結論右美托咪定不僅可滿足ERCP手術麻醉的需要，且與異丙酚比較，手術過程更加平穩，安全性更加可靠。

右美托咪定;麻醉;胰膽管造影術，內窺鏡逆行;呼吸抑制;BIS

內鏡下逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是胰膽管疾病重要的診斷和治療方法，因其微創、治療效果可靠而倍受青睞。但ERCP診療術操作時間相對較長，患者多有惡心、嘔吐、腹痛等不適，患者十分恐懼，給檢查治療帶來困難，因此建議采用無痛技術。在2012年4月至2013年4月，我們在ERCP術中采用BIS監測下右美托咪定鎮靜麻醉，并與使用異丙酚鎮靜麻醉進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例準備行ERCP術的患者中，男24例，女16例；年齡>60歲，隨機分為右美托咪定組和異丙酚組，每組20例，美國麻醉師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，無心肺疾病，體重指數>28 kg/m2及<18.5 kg/m2均排除在外，未經控制的高血壓亦不在本組研究之列。2組一般資料有均衡性。

1.2 麻醉方法 患者建立靜脈通道，俯臥位。連接好多功能心電監護儀及備好麻醉機，常規準備急救藥物及用品。麻醉前靜注阿托品0.5 mg，含服利多卡因凝膠10 ml行咽喉部表面麻醉。右側肩胸部和右側盆腔各墊一個小枕頭，如患者肥胖可酌情加墊。準備就緒后，連接好BIS監測儀。右美托咪定組給予0.5 μg/kg負荷量的右美托咪定(批號：13042034，2 ml，200 μg，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)，稀釋至20 min，10 min內泵入，隨后以0.8 μg·kg-1·h-1的速度泵入。異丙酚組給予1 mg/kg的異丙酚(批號1304101，20 ml:0.2 g，四川國瑞藥業有限責任公司)緩慢推注，隨后以4 mg·kg-1·h-1速度泵入。2組在開始給藥時即給與0.1 μg/kg的舒芬太尼(批號1130401，1 ml:50 μg，宜昌人福藥業有限公司)入壺滴注，術中必要時皆可追加舒芬太尼0.05 μg/kg。當BIS值<70時，術者開始置鏡操作，手術結束后停止泵注藥物。全部手術由同一組手術醫生和同一型號的十二指腸鏡完成。

1.3 觀察指標 記錄麻醉用藥前(T0)、手術開始前即刻(T1)、內鏡置入咽部即刻(T2)、膽道造影時(T3)、術畢(T4)、術畢5 min(T5)的HR、MAP和SpO2及術中舒芬太尼的用量(μg),手術時間(min)，術畢蘇醒時間(術畢停藥至患者睜眼時間，min)、清醒時間(術畢停藥至患者指鼻時間，min)，分析術中呼吸抑制發生率及術后躁動的發生率。

2 結果

2.1 2組各時間點觀察指標變化 右美托咪定組用藥后BIS值達到手術水平較異丙酚組緩慢，這與右美托咪定要求的輸注速度有關。2組手術開始前即刻(T1)與用藥前(T0)比較，HR、MAP、SpO2均有所降低，但右美托咪定組更加平穩(P<0.05)。當BIS值<70開始手術操作時即內鏡置入咽部即刻(T2)時，異丙酚組的HR、MAP均高于右美托咪定組(P<0.05)。膽道造影時(T3)，2組心率均減慢，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組時間和藥物用量比較 術畢蘇醒時間、清醒時間異丙酚組均較右美托咪定組延長(P<0.05)。舒芬太尼用量右美托咪定組少于異丙酚組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組不良反應發生率比較 術后躁動發生率異丙酚組明顯高于右美托咪定組(P<0.05)。異丙酚組出現呼吸抑制3例，1例因糾正困難暫時中斷手術，改為平臥位面罩加壓給氧、經補液處理，SpO2好轉后再次俯臥給予麻醉，繼而完成手術。見表3。

表1 2組各時間點的觀察指標變化

指標 組別T0T1T2T3T4T5MAP(mmHg)右美托咪啶組98±892±8*96±7*87±4* 88±8* 91±8*異丙酚組98±784±6 103±5 92±797±8100±7HR(次/min)右美托咪啶組85±880±6*81±8*69±5 72±7* 76±9*異丙酚組86±776±7 88±767±675±786±9SpO2(%)右美托咪啶組98.3±1.198.2±0.897.6±1.297.8±1.498.2±1.198.6±0.7異丙酚組98.5±0.896.8±0.796.2±1.396.0±0.897.0±1.397.9±1.0BIS右美托咪啶組98.5±0.168.0±2.467.4±3.243.5±4.855.0±7.675.8±8.6異丙酚組98.4±0.264.0±4.665.3±5.740.4±6.748.7±7.268.0±4.5

注：與P組比較，*P<0.05

表2 2組蘇醒時間、清醒時間、舒芬太尼用量、手術時間的比較

組別蘇醒時間(min)清醒時間(min)舒芬太尼用量(μg)手術時間(min)右美托咪啶組(n=20)1.5±0.6*2.9±0.9*7.5±0.6*104±12異丙酚組(n=19)2.5±0.83.8±1.38.4±0.8108±12

注：與異丙酚組比較，*P<0.05

表3 2組術中呼吸抑制發生率、躁動發生率的比較 例(%)

注：與右美托咪啶組比較，*P<0.05

3 討論

ERCP是診斷、治療膽胰疾病的重要手段，需要使用十二指腸鏡、各種型號的造影管和切開刀，以及X線機的治療。主要操作是切開十二指腸乳頭，用復方泛影葡胺使膽管顯影，觀察結石的大小和位置，然后用網籃取石或氣囊取石；對惡性梗阻性黃疸如胰頭癌、壺腹癌，則放置鼻膽引流管。其主要并發癥是誘發胰腺炎[1,2]。

ERCP患者體位為俯臥位，胸廓和腹腔受壓，對通氣功能造成一定影響；而內鏡的置入又給面罩供氧造成不便。整個操作過程中患者只能通過鼻導管吸氧，給呼吸管理造成困難。因此，整個術中的呼吸抑制情況、SpO2的維持情況決定手術操作的連貫性，患者術中的安全性也是麻醉醫師和手術醫師關注的重點問題。

本組選擇BIS作為鎮靜程度的指標，排除主觀判斷可能造成的偏差，使觀察結果更加可靠。BIS(腦電雙頻指數)是通過變量線性結合產生的一種變量指數，包括頻率、減幅和位相三種特性，BIS是對腦電圖的定量分析指標，能準確測定大腦神經生理改變，且與多數麻醉藥物的血藥濃度有良好的相關性，是反映麻醉深度的金標準[3]。在BIS監測下給與負荷劑量，能更準確地監測患者的狀態。BIS值：75～90為淺睡眠；65～85為睡眠狀態；40～65為全麻狀態。本組研究選擇BIS<70作為開始手術的指標，即是從睡眠狀態至全麻狀態的時機。結果顯示：麻醉深度完全可以滿足手術需求。

異丙酚有較好的鎮靜、記憶缺失的作用。小劑量的異丙酚即可滿足ERCP手術操作的需要。舒芬太尼是一種較為新型的麻醉性鎮痛藥，具有誘導迅速、鎮痛效果更顯著(比芬太尼強7～10倍)，呼吸抑制輕，循環穩定[4]。劉永宏等[5]在2004年報道舒芬太尼復合異丙酚行靜脈麻醉是較為理想的全憑靜脈麻醉方法。這當然是指在麻醉醫師可以充分掌控呼吸道的情況下。當用于ERCP術時，后續的研究則提出要充分關注異丙酚對呼吸循環的抑制作用，尤其是對呼吸的抑制作用。近年來的文獻中都報道了異丙酚用于ERCP術中存在呼吸抑制，嚴重者中斷手術，威脅患者安全[4，5]。

近年來隨著對右美托咪定研究的深入，發現其作用于腦和脊髓的α2腎上腺素能受體(α2AR)，抑制神經元放電，產生鎮靜、鎮痛、抑制交感活動的效應，其他作用還包括止涎、利尿、抗寒顫等[6]。ERCP術刺激強度中等，主要是患者緊張，置鏡時易發生惡心、嘔吐、腹痛等不適，加之手術時間長，患者常感覺異常痛苦。在這組病例中，我們采用了右美托咪定加小劑量舒芬太尼的方法，選擇在BIS值<70時開始操作，此時患者雖未進入全麻狀態，但已處于鎮靜良好，對手術無恐懼的狀態(置鏡時患者BIS值無明顯波動)。當右美托咪定持續泵注時，患者可在手術操作下進入良好的睡眠狀態直至進入全麻狀態，呼吸抑制的發生率極低。對于健康志愿者的一項研究中顯示：靶控輸注8 μg/ml的右美托咪定(為靜脈劑量的5～10倍)仍能維持呼吸的驅動力[7]。在另外3例個案報道中[8]，右美托咪定的使用劑量達到了推薦劑量的10～15倍，在吸空氣的條件下，SpO2和PaCO2仍能維持在正常范圍內。本組實驗也顯示：20例患者無呼吸抑制發生。對照組中3例發生呼吸抑制，其中1例頑固缺氧不能糾正，追其原因雖術前經過一定調整，但患者長期納差，加之術前禁食水，因此麻醉耐受性差。后經補液調整后，減少異丙酚用量后接受麻醉，順利完成手術。右美托咪定組此類患者則可在實驗劑量下完成手術。

本組實驗中我們發現，在麻醉誘導、維持及蘇醒期，右美托咪定組的MAP、HR的變化較平穩；而異丙酚在誘導后及手術開始時則出現較大波動。在膽道造影時，由于膽道內壓力的變化，2組均表現為心率減慢。術畢5 min，右美托咪定組MAP，HR的變化較異丙酚組更加平穩，說明右美托咪定能在蘇醒期維持更加平穩、良好的血流動力學，對老年人尤為有益。

與異丙酚比較，使用右美托咪定，患者在蘇醒時間和清醒時間上更加迅速。右美托咪定半衰期短，分布半衰期約6 min，消除半衰期大約為2 h。在手術結束時停止輸注，組內蘇醒時間和清醒時間無差別，即患者被喚醒的同時可做到準確指鼻。右美托咪定產生的鎮靜，具有可喚醒性，在頸椎前后路、融合手術后、機械通氣的患者，分別給予異丙酚和右美托咪定，結果采用右美托咪定鎮靜的患者，更容易被喚醒以配合進行各種操作及神經學評估[9]。

胡麗敏等[10]將異丙酚復合右美托咪定與異丙酚復合芬太尼用于無痛結腸鏡檢查中比較，結果發現，兩者就ERCP診療術中的麻醉效果相當。對志愿者的研究提示：右美托咪定具有中度的鎮痛作用，但其鎮痛作用不是劑量依賴性的，在0.05 μg/kg時可達到明顯的封頂效應。右美托咪定的藥理特性，使患者在蘇醒期無躁動發生。本組實驗證實：使用右美托咪定復合舒芬太尼麻醉的20例患者，蘇醒時無1例發生躁動。

經過本組研究，我們認為：(1)應用無痛技術可以提高ERCP術患者的耐受性和依從性，使患者術中術后擁有舒適輕松的心情，減少因緊張焦慮恐懼而產生的諸多并發癥，從而提高手術的成功率和安全性。(2)異丙酚復合其他鎮痛藥物可以很好地滿足ERCP手術的需要，但副作用較多，尤以呼吸抑制為甚。右美托咪定復合呼吸抑制作用較輕的舒芬太尼，兩者間協同鎮痛、鎮靜效應，減少呼吸抑制的發生，保證手術安全、連貫的完成。(3)使用右美托咪定后誘導過程平穩，蘇醒時亦無躁動發生，患者血流動力學平穩。對老年患者，安全性更高。

綜上所述，右美托咪定麻醉可以很好的滿足ERCP手術需要，與異丙酚比較，更加安全有效的保證手術順利完成。

1 Ponchon T,Pilleul F.Diagnostic ERCP.Endoscopy,2002,34:29-42.

2 Ahmad NA,Shah JN,Konchman ML.Endoscopicultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography imaging for pancreaticobiliary pathology:the gastroenterologist’s perspective.Radiol Clin North Am,2002,40:1377-1395.

3 林雪，李立環.腦電雙頻指數與丙泊酚麻醉.臨床麻醉學雜志，2006，22：319-320.

4 Jaakola ML,Salonen M,Lehtinen R,et al.The analgesic action of dexmedetomidine-a novelα2-adrenocepter agonist-in healthy volunteers.Pain,1991,46:281-285.

5 劉永宏，黃建忠.丙泊酚在ERCP檢查中的應用.鄖陽醫學院學報，2004,23：238-239.

6 李民，張麗萍，吳新民.右美托咪定在臨床麻醉中應用的研究進展.中華臨床藥理學雜志，2007,6：466-469.

7 Ebert TJ,Hall JE,Bamey JA,et al.The effects of increasing plasm a concentrations of dexmedetomidine in humans.Anesthesiology,2000，93:382-394.

8 Ramsey MA,luterman DL.Dexmedetomidine as a total intravenous anesthestic agent.Anesthesiology,2004，101:781-787.

9 Urban MK,Wukovits B,Flynn E.Dexmedetomidine versus propofol for sedation of ventilated spinal patients.Anesthesiology,2004，101:A158.

10 胡麗敏，郭鵬，金曉峰，等.右美托咪定和芬太尼聯合丙泊酚在無痛結腸鏡檢查中的應用.浙江創傷外科，2012，17：703-704.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.15.015

061001 河北省滄州市滄州中西醫結合醫院(張許霞、張重陽、李衛)；河北大學醫學部2010級本科(韓正陽)

R 971.2

A

1002-7386(2014)15-2281-04

2014-01-21)