PFNA聯合鮭魚降鈣素治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折的應用研究

杜文征 高愛東 李文卉

·論著·

PFNA聯合鮭魚降鈣素治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折的應用研究

杜文征 高愛東 李文卉

目的評價股骨近端防旋轉髓內釘(PFNA)聯合鮭魚降鈣素與單純行PFNA治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法總結2009年至2013年，采用PFNA治療113例老年不穩定型股骨粗隆間骨折患者資料。術前隨機將患者分為降鈣素組(PFNA治療聯合應用鮭魚降鈣素，n=57)和對照組(單純PFNA治療，n=56)。兩組患者均為低能量損傷，術后觀察骨折愈合情況，測量健側髖關節骨密度，記錄患者Harris評分及SF-12 量表評分，記錄手術相關并發癥、藥物不良反應與其他部位骨折等情況。結果113例患者獲得至少2年以上的完整隨訪，降鈣素組57例，對照組56例。除對照組5例骨折延遲愈合外，其余患者術后6個月X線片均示骨折愈合良好；術后1年，所有患者骨折均愈合。術后6個月、1年、2年降鈣素組健側髖部平均骨密度T值與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。術后2組患者Harris評分和術后1年SF-12量表評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后2年兩組患者SF-12量表評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。降鈣素組僅1例患者術后3個月發生橈骨遠端骨折，對照組術后13～23個月，4例發生腰椎壓縮性骨折，1例發生橈骨遠端骨折，1例發生健側髖部骨折。結論PFNA治療老年不穩定型股骨轉子間骨折具有固定牢靠，骨折愈合率高等優點，而聯合鮭魚降鈣素治療，可有效改善患者骨密度，提高骨折愈合質量，降低再骨折風險，提高患者生活質量。

降鈣素；股骨粗隆間骨折；骨質疏松性骨折

老年不穩定型股骨粗隆間骨折的治療因骨質疏松、并發癥多等諸多不確定因素往往給治療帶來困難，本文術前隨機將患者分為降鈣素組[股骨近端防旋轉髓內釘(PFNA)治療聯合應用鮭魚降鈣素]和對照組(單純 PFNA治療)，評價PFNA治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折的臨床療效；比較PFNA聯合應用鮭魚降鈣素與未應用鮭魚降鈣素對骨折愈合、骨密度、再骨折風險和患者生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 總結年齡60歲以上、低能量損傷引起的不穩定型股骨粗隆間骨折患者，Evans-Jensen分型為ⅡA、ⅡB或Ⅲ型；患者術前評估能耐受手術治療。將2009年1月至2013年12月收治的股骨粗隆間骨折患者進行篩選,共113例隨機分為兩組：降鈣素組為采用PFNA治療并聯合應用鮭魚降鈣素，對照組為采用PFNA治療未應用鮭魚降鈣素。降鈣素組57例，其中男27例，女30例；年齡60～87歲，平均年齡75.1歲；按照Evans-Jensen分型：ⅡA型20例，ⅡB型32例，Ⅲ型5例。對照組56例，其中男22例，女34例；年齡62～83歲，平均年齡74.9歲；按照Evans-Jensen分型：ⅡA型21例，ⅡB型30例，Ⅲ型5例。2組均為低能量損傷。2組一般資料有均衡性。

1.2 治療方法 患者腰硬聯合麻醉后平臥于骨折牽引床上，將患肢外旋并縱向牽引后內旋，C型臂X線機透視監測骨折的復位情況，避免過度牽引和內翻畸形。于股骨大轉子頂點處切開皮膚及皮下組織，沿股骨長軸向近側延伸，切口長約5 cm。分離顯露大轉子頂點，進釘點為大轉子頂點內側。開孔器在進釘點開孔后，再次采用C型臂X線機透視確認開孔器位置，放入球形導針，利用工作套筒保護軟組織，聯合鉆沿導針對股骨近端擴髓，沿導針插入PFNA主釘，透視下調整主釘的深度，在瞄準器的導向下將導針打入股骨頸，透視下觀察并調整導針的位置，使導針平行于股骨頸中軸偏后下方。測量螺旋刀片的長度，股骨外側皮質擴孔，打入螺旋刀片。瞄準器導向鎖定遠端螺釘，近端擰入尾帽，C型臂X線機透視患髖正、側位，確認PFNA及骨折位置良好后，放置引流，縫合切口。

1.3 術后處理 術后抗菌素預防感染治療，使用低分子肝素鈉皮下注射預防下肢深靜脈血栓形成；24～48 h待引流量少于50 ml時拔除引流管；術后2周拆線。術后患肢不制動，術后6 h開始鼓勵患者在不負重狀態下進行股四頭肌等長收縮訓練和關節活動，術后2周內不負重功能活動，術后2周開始部分負重鍛煉，術后6周過渡到完全負重。2組術后均常規補充碳酸鈣D3片(鈣爾奇 D600，惠氏制藥有限公司)，1次/d，1片/次。降鈣素組術后當天即開始皮下注射鮭魚降鈣素(密蓋息，北京諾華制藥有限公司)50 U，1次/d；2周后100 U，隔天1次，連用15 d，1個月后改用鮭魚降鈣素鼻噴劑(密蓋息，北京諾華制藥有限公司)200 U鼻噴，隔天1次，連用1年以上。

1.4 觀察指標及療效評價方法 術后 1、3、6、12個月復查X線片，觀察骨折愈合情況。采用美國GE公司生產的雙能X線骨密度儀，分別于術前、術后 6個月、1年、2年測量健側髖部骨密度。采用 Harris評分，評價髖關節功能。該評分從疼痛、功能、畸形和關節活動度四個方面進行評價，滿分為100分，其中 90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，<69分為差。采用SF-12健康調查量表[1]評價生活質量。SF-12軀體評分總分為56.7分，心理評分總分為62.4分。記錄兩組患者手術相關并發癥及其他部位再骨折的情況；觀察降鈣素組患者藥物不良反應，如惡心、嘔吐、面部潮紅、發熱感等。

2 結果

2.1 隨訪 術后降鈣素組57例，對照組56例，共113例獲得至少2年以上的完整隨訪。

2.2 影像學檢查結果 術后 6個月復查 X線片，降鈣素組57例患者均示骨折愈合良好；而對照組56例患者中5例骨折延遲愈合，延遲愈合率為8.92%；術后1年復查X線片，所有患者骨折均愈合。

2.3 骨密度檢查結果 術前降鈣素組健側髖部平均骨密度T值-(2.54±0.35)，對照組 -(2.53±0.27)，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后 6個月、1年、2年降鈣素組健側髖部平均骨密度T值與對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。每組患者術前、術后 6個月、 1年、 2年健側髂部骨密度比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1、2。

2.4 Harris及SF-12量表評分結果 術后1年和2年時2組患者Harris評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1年2組患者SF-12量表評分差異無統計學意義(P>0.05)但術后2年時2組患者SF-12量表評分差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1降鈣素組及對照組健側髖部各時間點骨密度值比較

組別術前術后6個月術后1年術后2年F值P值降鈣素組(n=57)-2.54±0.35-1.82±0.27-1.33±0.23-1.17±0.165.781<0.001對照組(n=56)-2.53±0.27-2.14±0.32-1.91±0.23-2.01±0.275.684<0.001 t值0.2853.4763.6275.798 P值0.781<0.001<0.001<0.001

表2 術后降鈣素組及對照組Harris評分和SF-12量表評分比較 分，

2.5 并發癥 2組中共有5例患者(降鈣素組2例、對照組3例在術后1個月下地負重鍛煉時出現大腿疼痛，考慮與負重后內固定激惹股骨干有關。其中4例患者(降鈣素組2例、對照組2例)予延長完全負重時間及口服西樂葆止痛處理后好轉；對照組1例予以延長完全負重時間及口服西樂葆止痛處理后疼痛緩解，術后2個月完全負重后一直存在頑固性疼痛，考慮髓內釘位置欠佳，完全負重后激惹股骨干引起，術后 8個月骨折愈合取出內固定后疼痛消失。對照組術后1個月時2例患者出現螺旋刀片股骨頭內移位，考慮與早期完全負重和骨質疏松有關，囑患者延遲完全負重時間，術后3個月時復查X線片，螺旋刀片股骨頭內移位無進展。1例患者于術后1個月出現股骨頭切割后改行人工全髖關節置換術，術后1年和術后2年時Harris評分均為86分，髖關節功能良好。降鈣素組中1例患者術后3個月時發生橈骨遠端骨折(行手法復位石膏外固定)對照組術后13～23個月，4例發生腰椎壓縮性骨折,3例行經皮椎體成形術，1例予以臥床保守治療,1例發生橈骨遠端骨折(行手法復位石膏外固定)1例發生健側髖部骨折(行PFNA內固定)。降鈣素組2例分別于術后應用降鈣素2個月和5個月時出現面部潮紅，未予以特殊處理，癥狀自行消失，未影響繼續用藥。2組均無1例發生切口感染、肺栓塞、骨不連和內固定斷裂等并發癥。

3 討論

手術治療老年股骨粗隆間骨折的目的是牢固固定骨折以便患者早期下地，同時減少手術并發癥，降低病死率。對于穩定型股骨粗隆間骨折，DHS內固定具有操作簡單、費用較低等優點，若患者合并骨質疏松，內側骨皮質常有骨缺損或連續性中斷，易出現螺釘切出、松動甚至鋼板斷裂等并發癥，若用于不穩定型骨折，術后失敗率為 5%～17%[2]。與DHS相比，髓內固定系統具有較強的抗彎曲能力，且具有滑動加壓作用，可有效避免DHS髓外固定力矩較大、抗旋轉能力差的不足，更適用于治療不穩定型股骨粗隆間骨折。股骨近端防旋轉髓內釘(PFNA)避免了早期髓內固定系統(如 Gamma釘、PFN)存在股骨遠端應力集中和Z效應的不足[3]，更有利于患者早期負重鍛煉，特別適合于老年骨質疏松性骨折患者。骨質疏松性骨折后再骨折的風險較高，會明顯增加患者死亡風險[4]，如果在治療骨折的同時兼顧骨質疏松癥的治療,則可以改善骨質質量,減少再次骨折的風險[5]，提高患者生活質量。鮭魚降鈣素作為抗骨質疏松的經典藥物之一，在治療骨質疏松的同時還能促進骨折愈合[6]。

骨質疏松性骨折后如果忽視骨質疏松的治療,后期可能會出現其他部位再骨折及內固定失效等諸多問題[7]。本研究中兩組患者術前健側髖部骨密度檢查T值均低于-2.5，說明存在骨質疏松。我們將碳酸鈣D3片作為骨質疏松治療的基礎用藥，降鈣素組加用鮭魚降鈣素治療，經過2年的隨訪，我們發現術后 6個月、1年、2年時降鈣素組健側髖部平均骨密度明顯提高，同時降鈣素組僅1例，而對照組有6例患者出現其他部位再骨折。術后2年降鈣素組SF-12量表評分明顯優于對照組。這說明降鈣素組較對照組患者術后生活質量更高。因此內固定術后應用鮭魚降鈣素可以有效防治骨質疏松癥，降低再次骨折的風險，提高患者生活質量。

降鈣素是人體調節骨鈣代謝的一種內源性激素，其在人體內的分泌和儲備功能隨年齡增加而逐漸下降，它能抑制破骨細胞的活性和增生，抑制骨吸收，降低骨轉換率，直接作用于成骨細胞促進骨形成，有效增加骨鈣含量，改善骨結構。本研究術后X線隨訪發現，降鈣素組所有患者術后6個月時骨折愈合好，而對照組有5例患者骨折延遲愈合，這可能與骨折后應用鮭魚降鈣素能促進骨痂成熟、提高骨痂的強度、促進骨折愈合有關[6]。降鈣素組在用藥過程中僅有2例用藥后出現面部潮紅，但未影響繼續用藥，未出現其他并發癥，說明使用鮭魚降鈣素治療骨質疏松癥相對安全，同時鮭魚降鈣素鼻噴劑很好地彌補了注射液使用麻煩的不足，從而為患者長期應用奠定良好基礎。

股骨粗隆間骨折與當前社會老齡化息息相關。對老年轉子間骨折的治療應有強烈的整體觀意識。本研究我們發現應用PFNA治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折，術后聯合應用鮭魚降鈣素，能有效緩解骨折疼痛和骨丟失，促進骨折愈合，具有術后恢復好，并發癥少等優點，同時能防治骨質疏松癥，降低再次骨折的風險，提高患者生活質量，值得進一步研究推廣。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.15.021

066000 河北省秦皇島市海港醫院骨一科(杜文征、高愛東)，腦血管多譜勒(李文卉)

R 683.421

A

1002-7386(2014)15-2294-03

2014-01-21)