趴位分娩對產婦分娩結局的影響

范紅芳 蔡銀素 張霞 馬文格

·論著·

趴位分娩對產婦分娩結局的影響

范紅芳 蔡銀素 張霞 馬文格

目的探討孕婦趴位分娩對分娩結局的影響。方法2013年8～12月分娩的200例產婦隨機分為研究組及對照組，每組100例。觀察組在第二產程及分娩時采取趴位，床頭抬高50°～80°，分娩時采取同樣體位。對照組第二產程及分娩時采取常規的膀胱截石位。比較分娩結局。結果觀察組在第二、三產程時間，產后2 h出血量，新生兒窒息率方面差異有統計學意義(P<0.05)。結論趴位分娩可以減少產后出血，縮短產程、減少新生兒窒息的發生，有推廣價值。

趴位分娩;分娩結局;影響

降低居高不下的剖宮產率，減少非醫學指征的干預，促進自然分娩，轉變產科服務及管理模式是我國產科界近幾年的主題，我們逐漸開拓思維，多方尋求方法。1996年《正常分娩監護手冊》中提出了自由體位分娩的概念，自此以后偶有工作者使用此體位，但實際上僅限于一二產程待產過程中，而在產時，中外產科界均采用產婦膀胱截石位分娩。在遇到臍帶受壓胎兒宮內窘迫或肩難產時，偶有采取趴位分娩。但是，趴位分娩產婦聞所未聞，危機時產婦不會翻轉體位，甚至俯臥于床上的情況屢屢發生，醫務人員會有“轉向”的感覺，常常在胎兒娩出時不知所措，手忙腳亂，既然在急救時可以采取，我們把趴位分娩推廣到接產過程中，旨在探討趴位分娩對分娩結局的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年8月至12月在我院分娩的初產婦200例，隨機分為觀察組和對照組，每組100例。觀察組，年齡25～35歲，平均年齡(28±4)歲；孕周37～41周，平均(39.2±1.2)周；對照組，年齡24～35歲，平均年齡(28±3)歲；孕周38～41周，平均(39.3±1.4)周。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準 初產婦，頭位，單胎，無妊娠合并癥，NST有反應型，S/D值正常范圍，無臍帶纏繞，羊水指數5～18 cm，符合陰道分娩條件，全程導樂及家屬陪伴分娩，采用非藥物鎮痛，助產士取坐位接產密切觀察正常范圍產程。

1.3 方法 產婦在第一產程均采取自由體位，第二產程及接產過程中，觀察組采用趴位，此時產婦的產床頭部可以升高50°～80°，產婦頭支于床背上面，雙膝跪在床上，為防止久跪膝蓋受傷，可以采取雙足踩在產床上或兩種體位交替進行，雙手扒在床頭用力，高低以產婦舒適為準，自由調節，對照組第二產程及接產過程中，采用傳統膀胱截石位分娩。

1.4 觀察指標 第二、三產程時間(min)，產后2 h內出血量(ml，自胎兒娩出后開始計量)，產后出血的計量方法采用容積法(標準接血盤收集，收集血液放于量杯測量失血量)，>800 ml結合休克指數法(SI)校對，休克指數=脈率/收縮壓，SI=0.5為正常，SI=1～1.5時失血量為全身血容量的20%～30%，1.5～2.0時為30%～50%，若2.0以上為50%[1],成人總血容量按體重8%計。新生兒娩出后采用阿氏評分記錄產后1 min評分情況，評分標準包括呼吸、心率、肌張力、喉反射、膚色共計五項。

2 結果

2.1 2組陰道分娩第二、三產程時間及產后2 h內出血量比較 第二、三產程時間比較，觀察組明顯縮短(P<0.05)。產后2 h內出血量差異有統計學意義。見表1。

表1 2組陰道分娩第二、三產程時間及產后2 h內出血量比較

組別第二產程時間(min)第三產程時間(min)產后出血量(ml)觀察組43±367±15185±36對照組55±268±25210±44P值<0.01<0.01<0.01

2.2 2組新生兒窒息率比較 觀察組與對照組新生兒窒息率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組在新生兒窒息率方面的比較 n=100，例

注：與觀察組比較，*P<0.05

3 討論

分娩機制包括先露銜接、下降、俯屈、內旋轉等，而影響分娩過程的重要因素是胎頭的位置要與母親的骨盆相適應。四肢著床上身直立可減少骨盆傾斜度，有利于胎頭在骨盆內順產軸下降，從而順利完成分娩機制[2]，此體位有利于校正胎軸，使胎軸與骨盆入口一致，與側臥位仰臥位或作為比，更能增大骨盆入口，容易接受骨盆按摩，與手膝位比，能減輕手和腕關節的勞累，產婦易于搖擺或晃動[3]產婦趴位時，子宮離開脊柱，趨向于腹壁，胎兒縱軸與產軸一致，借助于胎兒自身的重力作用和地心引力作用，使胎先露對宮頸的壓力增加，反射性引起有效宮縮，促進宮口擴張，胎先露下降，加快產程[4]。仰臥位分娩使胎頭下降阻力增加，且宮縮效率較低，繼發引起產力減弱，導致產程延長，從而增加難產機會，也增加產婦的不安和產痛[5]。

在此體位下，胎盤由于重力作用在剝離后會很快娩出，不用人為牽拉，縮短了第三產程，不會引起胎盤滯留和宮腔積血，減少了產后出血機會。Odent[6]是正常分娩的觀察者與研究者，在20世紀60年代早期他提出假設產婦若以“哺乳動物的方式”(即本能)分娩，產程進展可能會更順利。他假設人大腦皮層，即人大腦獨有部分(理性思維區)受到過度刺激后抑制產程進展，因為產程涉及內分泌系統與人大腦的古老部分，即人類與動物共有部分的活動和調節，Odent[6]主張改變現代產科設施和護理方式，盡量減少大腦新皮層的刺激。他指出其他哺乳動物即將分娩時會尋求舒適安全隱秘的空間，這種環境能減少大腦新皮層的活動，使中腦和腦干活動起來參與產程，前列腺素等激素的調節會使產程進展順利而平順，還指出，今天的產科設施頻繁的刺激著大腦新皮層，原始大腦最佳運作功能受到抑制而導致難產[6]。在傳統體位，產婦進食困難，常常需要幫助，且有隱私被暴露的感覺，這使她們感到不安。趴位有利于進食食物水分、聽音樂看電視、和家人及醫務人員交流互動、有被尊重感、有益于發揮主觀能動性、促進分娩進程。由于解剖所致，在平臥時增大的子宮容易壓迫腹主動脈，影響子宮血液供應，引起胎兒缺血缺氧，造成胎兒宮內窘迫，新生兒窒息，而在此體位下，避免了危機時的體位翻轉，尤其對于肩難產無法娩出胎肩和臍帶受壓胎心突然下降時可獲得極為寶貴的搶救時間。

分娩過程中，由于子宮的壓迫，許多產婦感到腰背部疼痛難忍，趴位可以減輕產婦的脊背痛，減少由于害怕疼痛而引起的社會因素剖宮產率。目前仰臥位仍然是第二產程普遍采用的建議性體位，實際上如果給予產婦足夠的選擇權，盡管她們可以采用各種體位，許多產婦在第二產程都會處于仰臥位或半臥位。雖然仰臥位有助于觀察，有助于進行陰道檢查會陰切開、負壓吸引和產鉗術，但會產生一些與此體位相關的問題，產婦仰臥時，自身在重量會對骶骨尾骨產生壓力，這樣會使骨盆前后徑變小。在仰臥位和任何斜躺體位，會使重力促進胎兒的下降的促進效應消失。產婦仰臥位低血壓是由于子宮重量壓迫下腔靜脈和主動脈，導致靜脈回流和心輸出量減少所致，由于胎盤血流量減少和胎兒血樣供應減少，胎兒可能會缺氧，尤其伴有長時間屏氣和最大程度用力時。除仰臥位低血壓外，沿著脊柱的子宮重量會減少子宮與脊柱之間的角度，導致胎軸與骨盆軸不一致[3]綜上所述，趴位分娩可以加速產程，減少出血、降低新生兒窒息率，增加搶救機會、易于被產婦接受，方法簡便易行，在任何醫院都能實施,是值得推廣的一種分娩方法。

1 謝幸，茍文麗主編.婦產科學.第8版.北京：人民衛生出版社，2013.212.

2 高燕，楊惠英，唐曉惠.骨盆傾斜度與難產的關系.中國實用婦科與產科雜志，2000，16:49.

3 陳改婷，張宏玉譯.產程進展手冊.第1版.北京：世界圖書出版社，2011.193-195.

4 孫平.實施產時體位護理促進產程進展.實用護理雜志，1996,12：30-31.

5 張惜陰主編.實用婦產科學.第2版.北京：人民衛生出版社，2003.130-131.

6 Odent M.(1992)The Nature of Birth and Breastfeeding.Bergin&Gavey,Westport,conn.Odent,M.(1999) Birth reborn,chapter 6.In:The Scientification of love.Free Association Books London.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.15.031

項目來源：石家莊市科學研究與發展支撐計劃(編號：131462783)

050081 河北省石家莊市婦幼保健院

R 741.3

A

1002-7386(2014)15-2315-02

2014-01-20)